机器人辅助与腹腔镜肾部分切除术治疗中低复杂度cT1肾肿瘤的功能结局：肿瘤定位、缺血与手术方式孰重孰轻？

《Annals of Surgical Oncology》：Functional Outcomes of Robot-Assisted and Laparoscopic Partial Nephrectomy for cT1a and cT1b Renal Neoplasia with Low-Intermediate Tumor Complexity: Do Mass Localization, Ischemia, and Surgical Approach Matter?

本研究针对中低复杂度（RENAL评分4-9）cT1a/cT1b肾肿瘤患者，探讨了机器人辅助与腹腔镜肾部分切除术中，肿瘤定位、阻断（on-clamp）与非阻断（off-clamp）技术对术后肾功能（以eGFR和肌酐评估）的长期影响。结果表明，在热缺血时间（WIT）<30分钟的前提下，不同肿瘤定位、缺血技术与手术路径对12个月肾功能恢复均无显著差异，提示在此类肿瘤中，外科医生可基于手术视野和精准切除的需要灵活选择缺血策略，关键在于最大化保留有功能的肾实质体积。

　　

当肾脏出现肿瘤，尤其是处于早期阶段（cT1期）时，肾部分切除术（Partial Nephrectomy）已成为标准治疗方式，其核心目标是尽可能切除肿瘤的同时，保留更多的健康肾组织，从而保护患者的长期肾功能。然而，在外科实践中，几个关键问题一直困扰着医生们：手术中是否需要暂时阻断肾动脉（即应用“on-clamp”技术）以提供清晰无血的手术视野，但这会带来热缺血时间（Warm Ischemia Time, WIT）及其对肾功能的潜在损伤；还是应该采用不阻断的“off-clamp”技术来避免缺血，但可能增加手术出血和操作难度？对于不同位置（例如靠近肾门的hilar肿瘤或位于上下极的肿瘤）和不同大小（cT1a vs. cT1b）的肿瘤，这些选择是否会导致不同的长期功能结局？此外，随着微创技术的进步，机器人辅助手术（Robotic-Assisted Partial Nephrectomy, RAPN）和传统腹腔镜手术（Laparoscopic Partial Nephrectomy）在功能保护上是否存在优劣之分？尽管已有大量研究，但结论仍存争议。近年来，有观点认为，“残余血管化肾实质体积”（residual vascularized parenchymal volume）可能是比缺血本身更重要的决定术后肾功能的关键因素，尤其当WIT控制在安全阈值（如<30分钟）内时。为此，由Pier Paolo Prontera博士领衔的研究团队开展了一项多中心回顾性研究，旨在厘清对于中低复杂度（RENAL评分4-9）的cT1期肾肿瘤，肿瘤定位、缺血技术以及手术路径（机器人vs.腹腔镜）是否真的对肾功能恢复产生显著影响。该研究结果已发表于外科学肿瘤学领域的权威期刊《Annals of Surgical Oncology》。

本研究主要采用了回顾性队列分析的研究方法。研究人员从2020年至2024年间在多个医疗中心接受肾部分切除术的患者中，筛选出100例诊断为cT1a或cT1b肾肿瘤、且肿瘤复杂度为低至中度（RENAL评分4-9）的患者数据。收集的数据涵盖人口统计学特征、肿瘤特性（如RENAL评分、解剖位置）、手术细节（是否阻断、机器人或腹腔镜路径）以及围手术期参数（如WIT、估计失血量）。核心观察指标为肾功能，通过血清肌酐和估算的肾小球滤过率（estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR，采用CKD-EPI方程计算）进行评估，时间点包括术前、术后即刻以及术后1、3、6、12个月。统计分析采用了Mann-Whitney U检验、卡方检验和Spearman等级相关分析等非参数检验方法。

RESULTS

患者基线特征与肿瘤特点

研究共纳入100例患者，其中cT1a肿瘤76例，cT1b肿瘤24例。两组患者在年龄、体重指数（BMI）、高血压和糖尿病患病率方面无显著差异。但cT1a组患者的Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）显著高于cT1b组（5.1±1.6 vs. 3.7±1.2, p=0.007）。正如预期，cT1b肿瘤的RENAL评分显著高于cT1a肿瘤（6.5±1.3 vs. 5.9±1.2, p=0.003），且cT1b肿瘤中肾门部（hilar）肿瘤比例更高（58.3% vs. 47.4%, p=0.013），而cT1a肿瘤中下极（polar inferior）肿瘤更为常见（28.9% vs. 0%, p=0.001）。两组在热缺血时间（WIT：16.7±5.3 vs. 15.9±4.9分钟, p=0.325）、估计失血量（365.5±210.4 vs. 377.5±220.6 ml, p=0.647）等围手术期指标上均无统计学差异。

肿瘤分期（cT1a vs. cT1b）对肾功能的影响

纵向肾功能评估显示，从术前到术后12个月的所有时间点，cT1a组和cT1b组之间的eGFR和血清肌酐水平均未出现具有统计学意义的差异。尽管cT1b组的eGFR数值在多数时间点略高，肌酐水平略低，但这些差异均不显著（所有p值>0.05）。这表明，对于中低复杂度的肾肿瘤，肿瘤大小（cT1a与cT1b）本身并未导致长期肾功能恢复的显著不同。

手术路径（机器人vs.腹腔镜）对肾功能的影响

分析比较机器人手术和腹腔镜手术对12个月时肾功能的影响，发现两组在eGFR中位数（机器人：75.3 ml/min/1.73m2 vs. 腹腔镜：83.2 ml/min/1.73m2, p=0.202）和血清肌酐中位数（机器人：1.0 mg/dL vs. 腹腔镜：0.95 mg/dL, p=0.383）上均无显著差异。

缺血技术（on-clamp vs. off-clamp）与肿瘤复杂度的交互作用

亚组分析发现，在低复杂度（RENAL 4-6）肿瘤中，cT1a和cT1b肿瘤在off-clamp和on-clamp组间的分布存在显著差异（p=0.000），例如off-clamp组中cT1b肿瘤占比更高。然而，这种分布差异并未转化为肾功能结果的显著不同。对于中度复杂度（RENAL 7-9）肿瘤，两种缺血技术下的肿瘤分布无显著差异。

讨论与结论

本研究的核心发现是，对于中低复杂度（RENAL评分4-9）的cT1期肾肿瘤，肿瘤的具体解剖位置（如是否靠近肾门）、手术中是否阻断肾动脉（on-clamp vs. off-clamp）、以及选择机器人辅助还是传统腹腔镜手术路径，均未对术后12个月的肾功能（eGFR和肌酐）产生显著影响。只要热缺血时间（WIT）被控制在30分钟以内，on-clamp技术和off-clamp技术，以及机器人手术和腹腔镜手术，都能带来可比的肾功能恢复效果。这一结果与近年来强调“残余血管化肾实质体积”是决定术后肾功能关键因素的观点相吻合，提示在安全缺血时间窗内，精确的手术操作和最大程度的健康肾组织保留可能比单纯的缺血策略选择更为重要。

因此，研究结论认为，对于此类肾肿瘤，外科医生在选择缺血技术时，可以更多地考虑如何优化手术视野的清晰度，以利于进行精准的肿瘤切除并最大程度地保护肾实质。on-clamp技术在此背景下是合理的选项，因为它能提供更清晰的手术野，可能有助于减少对正常肾组织的意外损伤。同时，研究未发现机器人手术在长期功能保护上相对于经验丰富的医生操作的腹腔镜手术具有显著优势，这可能与所研究肿瘤的复杂度相对较低有关，机器人系统的技术优势在此情境下可能并非决定性因素。

总之，这项研究为临床决策提供了重要参考：在处理中低复杂度的cT1期肾肿瘤时，医生可以基于肿瘤具体情况和个人技术熟练度，在确保WIT<30分钟的前提下，灵活选择手术方式和缺血策略，而不必过分担忧其对长期肾功能的差异化影响，重点应始终放在精准切除和肾实质保留上。该研究的回顾性性质和样本量是其局限性，未来需要更大规模的前瞻性研究进一步验证这些发现。