1型糖尿病相关夏科氏神经关节病膝关节的铰链式全膝关节置换术治疗：病例报告与文献综述

《BMC Musculoskeletal Disorders》：Hinged total knee arthroplasty in two female patients with type 1 diabetes-associated charcot neuroarthropathy: case reports and a review of the literature series

本刊推荐：针对1型糖尿病(T1DM)合并罕见膝关节夏科氏神经关节病(CN)治疗标准缺失的难题，研究人员通过两例女性病例报道系统探讨铰链式全膝关节置换术(TKA)的临床应用。研究证实个体化手术方案（含钛网螺钉固定+自体骨移植）可有效重建严重骨缺损膝关节，术后12个月随访显示假体稳定性良好。该研究为T1DM-CN这一高致残率疾病的规范化外科治疗提供了关键循证依据。

　　

当人们谈论糖尿病并发症时，通常首先想到的是视网膜病变、肾病或心血管疾病，然而有一种名为夏科氏神经关节病(Charcot Neuroarthropathy, CN)的罕见骨骼肌肉疾病，正悄然成为1型糖尿病(Type 1 Diabetes Mellitus, T1DM)患者致残的"隐形杀手"。这种由外周神经病变引发的进行性关节疾病，最常累及足部和踝关节，而膝关节受累则极为罕见。由于早期症状不典型——可能仅表现为无痛性关节肿胀或皮温升高，临床医生极易将其误诊为普通骨折、感染或风湿性关节炎，导致诊断延迟数月甚至数年。等到关节出现严重破坏时，患者往往已面临截肢风险。

更令人担忧的是，相较于2型糖尿病，1型糖尿病患者的骨骼健康问题更为突出。研究表明，T1DM患者通常存在血清IGF-1水平降低，这种物质与骨形成标志物（如I型前胶原肽、碱性磷酸酶和骨钙素）呈正相关，直接影响了骨骼合成能力。同时，在"神经血管理论"框架下，自主神经病变会导致局部血流量增加，加速钙溶解，进而通过核因子κB受体活化因子配体(RANKL)信号通路增强破骨细胞活性，形成"骨吸收-骨形成"失衡的恶性循环。年轻T1DM患者活动量较大，进一步增加了关节损伤风险。

在这一背景下，《BMC Musculoskeletal Disorders》近期刊登的病例研究具有重要临床意义。雷超与黄文洲等研究者报道了两例罕见的T1DM相关膝关节CN病例，通过创新性地应用铰链式全膝关节置换术(TKA)结合个体化骨重建技术，为这类难治性疾病的治疗开辟了新途径。

研究人员采用的核心技术方法包括：1）基于三维CT重建的定制化假体设计技术；2）术中病理学检查排除感染；3）针对严重骨缺损的钛网螺钉固定联合自体/同种异体骨移植技术；4）术后抗骨吸收药物治疗方案（特立帕肽与地诺单抗交替使用）。所有操作均严格遵循无菌原则，并通过12个月以上的影像学随访评估假体稳定性。

病例展示与临床结局

病例一：39岁女性T1DM患者，糖尿病史11年，表现为无外伤诱因的双下肢水肿伴右膝无力。实验室检查显示糖化血红蛋白(HbA_1c)高达13.2%，随机血糖21.16 mmol/L。影像学检查提示右膝胫骨平台塌陷性骨折伴腓骨骨折。

CT三维重建显示明显的骨破坏与缺损，研究者为其定制了铰链式膝关节假体。术后病理确诊为糖尿病性关节病，辅以特立帕肽治疗3个月及半年一次的地诺单抗注射。12个月随访显示假体位置良好，无并发症。

病例二：50岁女性患者，T1DM病史14年，跌倒后出现右膝疼痛。初期按胫骨平台骨折行保守治疗（膝关节支具固定），但2个月后发展为膝内翻畸形与活动受限。影像学证实内侧胫骨平台严重塌陷。

术中选择铰链式TKA联合钛网螺钉固定+同种异体骨打压植骨术。术后影像显示假体稳定，植骨区仅轻微吸收。

文献系统回顾启示

通过对五大数据库的系统检索，研究者共识别出15例T1DM相关膝关节CN病例（含本次2例）。分析显示：患者平均年龄34岁，女性占93%；67%病例既往有踝关节CN病史，提示需对T1DM患者进行膝关节保护性监测；保守治疗（长腿石膏固定/膝关节支具）在绝大多数病例中效果不佳；7例接受TKA治疗的患者中，3例需二次翻修。

特别值得注意的是：一例使用非限制型假体的患者5年内未出现骨折进展；另一例保守治疗联合双膦酸盐药物者最终仍需关节置换；还有一例双侧TKA术后发生假体周围骨折，经特立帕肽治疗成功愈合。这些案例凸显了T1DM-CN患者骨代谢异常的持续性，即使术后仍需长期药物干预。

治疗策略的演进与创新

根据Eichenholtz分期体系，CN可分为四期：0期（前驱期）仅见软组织肿胀；I期（发展期）出现骨质疏松和关节半脱位；II期（融合期）表现为碎骨吸收和硬化；III期（重建期）进入畸形固定阶段。早期病例可尝试保守治疗，但Patel等报道显示，晚期病例采用石膏固定4年后仍进展为严重关节破坏。

在手术方案选择上，研究者指出传统非限制型假体易发生早期松动，而铰链式假体可通过延长杆分散应力，特别适合伴有严重骨缺损的CN膝关节。对于骨缺损处理，除常规骨水泥填充外，多孔钽金属垫块与打压植骨技术显示出良好前景。本研究中病例二采用的钛网强化植骨术，源于团队在髋关节重建中的成熟经验，为膝关节大面积骨缺损提供了新的解决方案。

药物辅助治疗的突破

术后药物治疗方案是影响长期预后的关键。双膦酸盐类药物通过抑制破骨细胞活性减缓骨吸收，Jude等的随机对照试验证实其可改善CN的临床和生化指标。特立帕肽作为合成代谢药物，能刺激成骨细胞活性，Rastogi临床试验显示其可提升骨形成标志物P1NP水平和骨密度。地诺单抗作为RANKL抑制剂，Carvès报道7例患者用药16个月后症状明显缓解。这些药物为术后骨整合提供了多靶点保护。

结论与展望

本研究通过详实的病例数据与文献综述证实：铰链式TKA是治疗晚期膝关节CN的有效手段，但需根据骨缺损程度个体化选择假体类型与骨重建技术。术后持续的骨代谢调节治疗对预防假体周围骨折与松动至关重要。随着假体材料学的进步（如多孔钽金属的应用）与抗骨吸收药物的联合使用，T1DM-CN患者的关节功能保留迎来了新的希望。未来需要更大样本的长期随访研究，进一步优化手术时机与药物干预策略。