无肝期血钾水平对肝移植术后急性肾损伤的预测价值探索

《BMC Nephrology》：The association between potassium level during the anhepatic stage of orthotopic liver transplantation and postoperative acute kidney injury: an exploratory study

本研究针对肝移植(LT)术后急性肾损伤(AKI)高发问题，探索了无肝期血清钾水平与术后AKI的关联。通过回顾性分析136例经典原位LT患者数据，发现无肝期血钾≥4.05 mmol/L是术后AKI的独立危险因素(OR=9.597)。ROC曲线显示其预测AKI的AUC为0.715，敏感性50%，特异性84.2%。该研究为LT术后AKI的早期预警提供了新思路。

　　

肝移植作为终末期肝病患者的最终治疗手段，虽然技术日益成熟，但术后并发症仍是影响患者预后的重要因素。其中，急性肾损伤(Acute Kidney Injury, AKI)是肝移植术后常见且严重的并发症，发生率高达30%-50%，不仅延长住院时间，增加医疗费用，更是导致患者死亡率上升的独立危险因素。目前临床对肝移植术后AKI的预测多关注于术前肾功能状态、术中血流动力学波动等因素，缺乏有效的早期预警指标。

值得注意的是，电解质紊乱特别是血钾异常，与肾功能损伤存在密切关联。肝硬化患者常因摄入不足、胃肠道丢失和利尿剂使用等因素出现低钾血症，而肝移植术中再灌注时又易发生高钾血症。这种钾离子动态变化是否与术后AKI发生相关，成为研究人员关注的重点。

青岛大学附属医院麻醉科董鹤教授团队在《BMC Nephrology》发表了一项探索性研究，首次系统分析了无肝期血钾水平与肝移植术后AKI的关联。该研究回顾性分析了2022年10月至2023年7月期间136例接受经典原位肝移植的成人患者资料，根据无肝期结束时血钾水平将患者分为三组：A组(3.0≤K⁺≤3.5 mmol/L)、B组(3.6≤K⁺≤4.0 mmol/L)和C组(4.1≤K⁺≤4.5 mmol/L)，比较各组术中血钾波动和术后AKI发生情况。

研究采用的主要技术方法包括：回顾性队列设计、术中多时间点动脉血钾监测(无肝期结束T₀及再灌注后9个时间点T₁-T₉)、KDIGO标准诊断AKI、Logistic回归分析风险因素、ROC曲线评估预测效能。所有患者均来自单一中心的连续病例，排除了急诊移植、近期接受肾脏替代治疗、合并肝肾综合征等混杂因素。

患者基线特征

研究纳入的136例患者平均年龄51.05±5.77岁，男性占82.35%。三组患者在性别、年龄、体重指数、吸烟饮酒史及合并症方面无显著差异。但C组患者的MELD(Model for End-Stage Liver Disease)评分显著高于其他两组(10.61±4.16 vs. 8.47±4.32 vs. 10.88±5.51, p=0.024)，提示该组患者术前肝功能更差。

新肝期血钾动态变化

研究发现，三组患者术前血钾水平无显著差异，表明术前血钾管理较为规范。再灌注后，血钾呈现先升高后下降的双相变化趋势，与既往研究一致。C组患者再灌注后高钾血症(Post-reperfusion Hyperkalemia, PRHK)发生率显著高于A、B两组(83.33% vs. 20.94% vs. 14.63%, p<0.01)，峰值血钾水平也更高(6.00±0.65 vs. 5.57±0.62 vs. 5.01±0.45 mmol/L, p<0.01)。

肝移植术后急性肾损伤的危险因素

根据KDIGO标准，60例(44.12%)患者发生术后AKI，其中C组AKI发生率显著高于其他两组(71.43% vs. 37.74% vs. 24.39%, p<0.01)。多因素Logistic回归分析显示，无肝期血钾水平(OR:9.597, 95%CI:3.169-29.064)、基线血肌酐(OR:1.018, 95%CI:1.002-1.035)和体重指数(OR:1.142, 95%CI:1.004-1.322)是肝移植术后AKI的独立危险因素。

无肝期血钾的预测价值

ROC曲线分析显示，无肝期血钾预测术后AKI的曲线下面积(Area Under Curve, AUC)为0.715，最佳截断值为4.05 mmol/L，敏感性50%，特异性84.2%。这一预测效能优于体重指数(AUC=0.602)和基线血肌酐(AUC=0.589)。

敏感性分析

通过构建三级调整模型并进行共线性诊断(VIF=0.012)，进一步验证了无肝期血钾与AKI关联的稳健性。结果显示，即使在调整所有潜在混杂因素后，该关联仍然显著，证实无肝期血钾是AKI的独立预测因子。

一年生存分析

术后一年随访显示，AKI组患者死亡率显著高于非AKI组(11.67% vs. 1.32%, p<0.05)。Cox回归分析证实AKI是死亡风险增加的独立预测因素(HR=9.525, 95%CI:1.171-77.454)。

研究结论表明，无肝期血钾水平是肝移植术后AKI的独立预测因素，最佳预警阈值为4.05 mmol/L。这一发现为临床早期识别高危患者、及时干预提供了重要依据。血钾异常可能通过多种机制影响肾功能：低钾血症可引起肾小管空泡变性、间质损伤和纤维化；高钾血症常伴随代谢性酸中毒，诱发血管收缩和炎症反应，导致肾缺氧和氧化应激，影响肾脏滤过和排泄功能。

尽管该研究存在单中心回顾性设计的局限性，样本量有限，且未收集ICU期间药物使用详情，但其创新性地提出了无肝期血钾这一易于获取的预警指标，为肝移植术后AKI防治提供了新视角。未来需要多中心前瞻性研究进一步验证这一发现，并深入探讨血钾影响肾功能的分子机制。