心血管健康八要素与糖尿病视网膜病变的非线性关联：抑郁症状的中介作用分析

《BMC Public Health》：Non-linear association between Life’s Essential 8 and diabetic retinopathy: mediating role of depression in US adults with diabetes

本研究针对糖尿病视网膜病变（DR）防治中代谢与心理因素交互机制不明的关键问题，通过分析美国国家健康与营养调查（NHANES）3815名糖尿病患者数据，首次揭示Life's Essential 8（LE8）评分与DR风险存在阈值效应（拐点73.12分），且抑郁症状（PHQ-9）介导13.66%的保护作用。SHAP分析显示血糖控制（贡献度35.5%）、体力活动（18.0%）和睡眠健康（13.5%）是核心预测因子，为整合身心健康的糖尿病并发症防控提供了新依据。

　　

糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）作为糖尿病最严重的微血管并发症之一，全球有数百万人因其导致视力损伤，给个人生活质量和社会医疗负担带来巨大挑战。尽管现有激光治疗、药物干预和手术方案不断进步，但仍无法完全阻断DR进展，这凸显了早期预防和干预策略的迫切性。近年来，生活方式因素在糖尿病及其并发症管理中的作用日益受到关注，而抑郁作为糖尿病患者常见共病，可能通过影响治疗依从性和代谢控制加剧并发症风险。然而，生活方式、心理健康和DR风险之间的复杂相互作用，特别是其是否存在非线性关系及内在机制，仍有待深入探索。

在此背景下，谢龙（Long Xie）等研究人员在《BMC Public Health》发表了题为“Non-linear association between Life's Essential 8 and diabetic retinopathy: mediating role of depression in US adults with diabetes”的研究论文，基于美国国家健康与营养调查（NHANES）1999-2020年数据，对3815名糖尿病患者展开横断面研究。该研究旨在系统评估心血管健康新指标——Life's Essential 8（LE8）与DR风险的关联特征，并深入探讨抑郁症状在其中的中介作用。

研究采用多阶段统计分析方法：首先通过加权逻辑回归模型评估LE8评分（0-100分，包含饮食、体力活动、尼古丁暴露、睡眠健康、BMI、血脂、血糖和血压8个维度）与DR（通过视网膜成像或自我报告诊断）的关联；应用限制性立方样条模型识别非线性关系；进而采用中介分析量化患者健康问卷-9（PHQ-9）评分的中介效应；最后利用SHAP（Shapley Additive Explanation）机器学习算法解析各变量对DR风险的贡献度。所有分析均调整了年龄、性别、种族、教育水平、婚姻状况、贫困收入比（PIR）、吸烟状态、高血压和系统免疫炎症指数（SII）等混杂因素。

参与者特征

研究人群平均年龄61.83±12.81岁，其中DR组787人（20.6%）。基线特征显示，低收入群体（PIR≤1.3）的DR患病率显著高于非DR组（26.97% vs 21.54%, P=0.0002），低教育水平（＜9年级）和高血压患者中DR比例更高（分别为16.90% vs 14.46%；75.86% vs 69.12%），而性别、种族、代谢指标（SII、UHR、TyG）等组间无显著差异。

LE8评分与DR风险的关联

加权逻辑回归显示LE8评分每增加10分，DR风险降低2%（OR=0.98, P<0.0001），且这种保护效应存在剂量反应关系。按LE8四分位分组后，第二四分位（Q2）人群的DR风险降低30%（OR=0.70, P=0.0038）。亚组分析进一步揭示该关联在≥60岁人群（P_趋势=0.0007）、已婚者（OR=0.64）和高血压患者（OR=0.67）中尤为显著。

LE8与DR的非线性关系及阈值效应

两阶段线性模型检测到LE8评分在73.12分处存在阈值效应：低于该阈值时，LE8每增加10分DR风险显著降低（OR₁=0.98, P<0.0001）；而高于阈值后保护效应减弱（OR₂=1.06, P=0.097）。限制性立方样条曲线进一步证实了LE8与DR风险的线性负相关（P_线性<0.001）。

抑郁症状的中介作用

中介分析表明，PHQ-9评分在LE8与DR关联中承担部分中介作用，介导比例为13.66%（P<0.0001）。在完全调整模型（模型III）中，LE8对DR的直接效应为-0.040，通过抑郁症状的间接效应为-0.007，总效应为-0.047。

变量重要性解析

SHAP分析显示，血糖水平是DR风险的最强预测因子（贡献度35.5%），其次为可干预行为因素如体力活动（18.0%）和睡眠健康（13.5%）。传统生物标志物（非高密度脂蛋白胆固醇=0.08；血压=0.0767）贡献中等，而BMI（0.057）和生活方式因素（健康饮食指数=0.034；吸烟=0.033）影响相对较小。蜂群图进一步揭示各变量与DR风险的非线性关系：血糖呈现明确剂量效应，体力活动呈双向影响模式，非高密度脂蛋白胆固醇仅极端升高时显著增加风险。

本研究通过大规模人群数据揭示了LE8评分与DR风险之间存在非线性关联及抑郁症状的部分中介作用，深化了对代谢-心理-微血管并发症交互机制的理解。研究发现LE8评分低于73.12时干预收益最大，且血糖控制、体力活动和睡眠健康是核心干预靶点，为临床制定分层管理策略提供了依据。讨论部分指出，抑郁可能通过HPA轴激活、炎症通路（如IL-1β/NF-κB）和肠道-视网膜轴等机制加剧DR进展，而LE8涵盖的健康行为可能通过抑制晚期糖基化终末产物（AGEs）积累、调节昼夜节律和改善肠道菌群等途径发挥保护作用。研究创新性在于整合机器学习（SHAP）与中介分析，量化了心理因素在生活方式-DR关联中的贡献度，突破了传统单一维度研究的局限。

尽管横断面设计无法确立因果关系，且自我报告数据存在潜在偏倚，但本研究首次系统描绘了LE8与DR的阈值效应及抑郁的中介路径，强调将心理健康评估纳入糖尿病并发症防控体系的必要性。未来需通过纵向研究和实验验证进一步阐明机制，推动形成整合代谢管理与心理干预的糖尿病并发症防治新范式。