超越症状：社区精神障碍患者对健康及健康促进的感知与意义的质性研究

《Community Mental Health Journal》：Health Beyond Symptoms: A Qualitative Study on Perceptions and Meanings of Health and Health Promotion among Individuals with Serious Mental Illness in Community Mental Health Settings

为解决严重精神障碍(SMI)患者面临的显著健康差异及身体健康需求在社区精神健康(CMH)服务中被忽视的问题，研究人员开展了一项质性研究，探讨SMI个体对健康的理解、CMH专业人员的角色感知以及健康促进评价。研究发现参与者持有三种主观健康取向（能动性导向、稳定性导向、功能性导向），健康被理解为嵌入日常生活的体验，心理稳定是身体健康的基石，CMH是健康促进的适宜场所。该研究强调了在CMH中开展尊重个体、自愿且融入日常的健康促进策略的重要性，对发展以人为本的照护具有重要意义。

　　

在精神健康领域，一个令人担忧却长期存在的现实是，患有严重精神障碍（Serious Mental Illness, SMI）的个体，不仅承受着心理痛苦，其身体健康也面临着严峻挑战。数据显示，SMI人群的预期寿命显著缩短，患上糖尿病、心血管疾病等慢性躯体疾病的风险也远高于一般人群。这背后是多种因素错综复杂的交织：精神科药物可能带来的体重增加、代谢紊乱等副作用；吸烟、缺乏运动、不健康饮食习惯等行为风险因素；以及包括污名化、服务碎片化、难以获得及时医疗照顾在内的结构性不平等。尽管国际倡议日益强调需要针对这一人群制定促进身体健康的策略，但在许多国家的社区精神健康（Community Mental Health, CMH）服务中，传统的关注点仍主要集中在心理社会支持和精神症状的恢复上，其促进身体健康的潜力尚未被充分认识和开发。特别是在德国，CMH服务主要定位于基于社区的社会关怀（如辅助生活），而非医疗系统的一部分，其健康促进，尤其是针对身体健康的努力，更是处于欠发达状态。然而，CMH服务因其多学科团队、扎根日常生活、注重关系建立和连续性照护等特点，又被认为是开展关系导向、低门槛、情境敏感的健康促进的理想场所。那么，一个核心问题浮出水面：服务的接受者——SMI个体们自己是如何看待“健康”的？他们又如何评价CMH服务在支持其健康，特别是身体健康方面的角色与努力？理解这些来自生活经验的视角，对于制定真正以人为本、符合服务使用者现实需求和生活体验的健康促进策略至关重要，也是缩小SMI人群健康差距的关键一步。为此，研究人员Gesa Pult和Fabian Frank在《Community Mental Health Journal》上发表了他们的研究成果。

为了深入探索这些问题，研究者采用了质性-诠释性研究设计，其方法论根基在于重构的研究范式，旨在捕捉嵌入日常社会实践的意义建构过程。研究的关键技术方法包括：在德国招募23名目前正接受CMH服务的SMI成人患者作为参与者（采用目的性抽样以确保性别和诊断类型的多样性），由第一作者进行半结构化访谈（共23个，时长25-70分钟），访谈地点由参与者选择以确保其舒适和隐私；对访谈录音进行逐字转录并匿名化处理后，使用由德国社会学家Kruse发展的“整合性基础方法”进行数据分析，该方法结合了诠释学的开放性与系统的、比较的个案分析，并融入了扎根理论的元素，侧重于识别参与者理解健康和疾病背后共享的诠释取向，而非构建固定的类型学；整个分析过程由两个跨学科同行小组进行迭代式解释，以确保反思性距离，避免过早下结论。

健康取向：能动性、稳定性与功能性

分析揭示了三种截然不同的主观健康取向，它们代表了参与者理解“健康”意义的方式，并为其后的主题发现提供了分析基础。参与者并未将健康与症状缺失或临床康复直接关联。

能动性导向的参与者将健康理解为能够自主、有目标地塑造自己生活的能力。健康被描述为追求个人愿望、做出符合自身价值观和未来目标的自主决策的能力。稳定性导向的参与者则将健康主要定义为维持情绪平衡和心理控制。他们频繁使用隐喻，如“让生活处于掌控之下”、“保持正轨”、“维持平衡”等，来表达健康是一种为控制和可预测性而进行的持续努力。功能性导向的参与者则表达了更务实的健康观，强调管理日常生活和履行基本职责的能力。健康被描述为一种能够“度过一天”的最低性能水平，而非更高的理想状态。这三种取向在概念上各不相同，并塑造了参与者对健康的理解、对CMH服务的态度以及对健康促进的评价。

健康作为一种日常与传记体验

健康并非被感知为一个抽象概念，而是一种由日常生活惯例、社会关系和传记叙事相互作用所塑造的生活经验。 across all three orientations, health was strongly rooted in daily life, anchored in stabilizing routines, social relationships, and concrete living circumstances. 对于许多参与者来说，自己的家是安全和幸福感的关键来源。支持性住房、工作、有结构的日常活动或熟悉惯例的参与被广泛描述为具有稳定作用。此外，健康也常常通过传记性反思来解读。许多参与者将其心理健康挑战与早期生活经历、教育中断或工作生活中的危机联系起来。这些叙述凸显了健康如何作为一种叙事资源，帮助整合人生中断、重构意义，并将自己置于生命故事之中。

心理稳定作为身体健康的先决条件

无论参与者从何种健康取向出发，心理稳定一致地显现为维持身体健康的基石性先决条件。当被要求描述其当前健康状况时，参与者 consistently referred to episodes of psychological crisis. 这些危机期被描述为破坏性和麻痹性的事件，打断了参与者的健康体验，并使其管理日常生活的能力丧失。即使在更稳定的阶段，对复发的恐惧依然存在，导致参与者对自身的韧性和身体界限采取“谨慎”的态度。身体上的后果包括显著的体重减轻，但更常见的是在精神科住院和服用精神药物背景下的体重迅速增加。参与者经常报告，他们的药物、机构照护与随之而来的身体变化之间的联系未能得到充分解释、很少被讨论或在治疗对话中被完全忽略。这些发现共同表明，心理稳定不仅仅是健康的一个维度，而是维持身体健康的必要基础。

CMH服务：一个感知中的责任共担社区

在心理压力与追求稳定之间的张力中，参与者将CMH描述为一个由共享责任构成的社区，其核心是与一位或两位受信任的专业人士建立的紧密关系。这些专业人士被体验为持久的、日常的伙伴，帮助个体应对健康挑战、追求个人目标，并在危机期保持行动能力。健康相关对话的三个核心先决条件被确定为：紧迫感、充足的时间和坚韧的人际纽带。CMH专业人士的角色因参与者的健康取向而异：对能动性导向者，CMH关系是反思和目标设定的空间；对稳定性导向者，CMH工作者是提供结构和危机早期识别的可靠锚点；对功能性导向者，CMH支持的价值体现在预约协助、日常组织等实际帮助上。CMH专业人士因此被视为持续且适应的照护伙伴，而非传统的专家。

量身定制的健康促进：绝对必要，但不能强加

当被问及针对SMI个体的目标性健康促进时，参与者表达了一致且 often enthusiastic support. 健康促进倡议被描述为“超级棒”、“迫切需要”、“非常有意义”，反映了其身体健康需求最终得到认可和解决的深层验证感与欣慰感。参与者认为此类支持“ urgently needed”。健康促进要变得有意义，需满足两个关键条件：自愿参与和实践相关性。他们强烈反对被认为具有强制性或仅基于行为控制的形式，强调支持性、对话性干预的重要性，这些干预应与其自身动机产生共鸣且不带污名。健康促进的感知价值与参与者的个体健康取向密切相关：能动性导向者视其为个人发展和自我决定的机会；稳定性导向者欣赏其有助于维持情绪平衡和结构；功能性导向者最初更持怀疑态度，但当项目明确与支持日常功能相连且被认为具有实用性时，其兴趣显著增加。参与者对已在CMH环境中遇到的健康相关服务（如烹饪小组、关于营养、身体活动或身体变化的个别谈话）普遍给予积极评价。

本研究结论强调，SMI个体并非主要通过临床症状来定义健康，而是将其视为一种情境化的能力：保持情绪稳定、有意义地行动以及管理日常生活。健康被描述为嵌入惯例、关系和传记经历中的生活体验，这一理解对生物医学框架提出了挑战，呼吁更加以人为本的 approach。参与者强烈欢迎健康促进，特别是当它是自愿的、尊重的并融入日常生活时。心理稳定被视为参与健康促进行为的关键基础，而对身体健康的支持在CMH实践中尤其相关却常被忽视。重要的是，健康促进应适应个体的健康取向——无论是围绕能动性、稳定性还是功能性。当与这些生活框架相一致时，支持会被体验为赋能而非指令性的。尽管CMH服务 primarily designed to promote psychosocial inclusion, 但本研究结果凸显了其在解决身体健康需求方面未被开发的潜力。通过倾听服务使用者的生活经验，实现个体化参与，并在日常生活中培养认可、能动性和参与，CMH服务可以在推进针对SMI个体的整合性、公平导向的健康促进中发挥关键作用。最终，健康超越症状，存在于个体日常生活的稳定、能动与功能之中。