鼓膜成形术质量改进研究：基于内部自我评估的手术行为改变与成功率提升分析

《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》：Does internal critical examination lead to improved quality of clinical practice? A retrospective follow-up analysis concerning the success rates of Myringoplasty

为解决临床实践中鼓膜成形术（Myringoplasty）成功率提升难题，荷兰Jeroen Bosch医院团队开展了一项回顾性随访研究。通过对比2019年指南修订前后的手术数据，发现内部质量评估促使术者行为改变：软骨移植使用率提升（从41例增至68例），硅胶片使用率显著降低（从80例降至13例），最终鼓膜闭合成功率从74.9%提升至88.4%。该研究证实了内部质量评估对提升手术效果的积极影响。

　　

在耳鼻喉科手术领域，鼓膜成形术（Myringoplasty）作为治疗鼓膜穿孔的常规术式，其成功率直接影响患者的听力恢复效果。然而，不同医疗机构报道的手术成功率存在显著差异，这种差异究竟源于术者技术、材料选择还是术后管理？更关键的是，当临床研究发现了优化手术的方案后，外科医生是否会真正依据证据调整自己的手术行为？这些问题成为提升医疗质量的核心挑战。

荷兰Jeroen Bosch医院的Michiel H. van Lier团队在《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》发表的最新研究，为这一难题提供了令人鼓舞的答案。该研究团队通过对比分析2019年内部质量评估前后两年的手术数据，证实了内部自我评估机制能够有效推动临床实践改进，最终显著提升手术成功率。

研究方法上，团队采用回顾性队列研究设计，纳入2020年1月至2021年12月期间接受鼓膜成形术的172例患者，严格复制了2019年研究的数据收集和方法学。研究重点关注三个核心指标：对2019年修订指南的依从性（主要结局）、鼓膜解剖闭合成功率（次要结局）以及术后听力改善情况（三级结局）。关键技术方法包括手术数据标准化采集、术前术后听力测试（气导、骨导及气骨导差[ABG]评估）以及统计学分析（卡方检验、T检验、逻辑回归等）。

研究结果呈现了令人欣喜的变化趋势：

适应指南变化的情况

与2019年相比，2024年的数据显示外科医生行为发生了显著改变。最具经验的3位外科医生（1号、2号、3号）年手术量均达到或超过推荐的15例标准（分别为52例、67例和23例），而低年资医生手术占比从2019年的27.0%降至17.4%。材料选择上，颞肌筋膜（temporalis fascia）使用从80例锐减至4例，取而代之的是软骨（cartilage，41例增至68例）、蝶形移植物（butterfly graft，55例增至73例）及软骨+（cartilage+，8例增至27例）等材料。硅胶片（silastic sheets）使用也从80例降至13例，显示出对2019年建议的高度依从性。

鼓膜闭合成功率

总体鼓膜闭合成功率从2019年的74.9%显著提升至88.4%。初次手术成功率（90.5%）显著高于修正手术（75.0%）。三位高年资医生集体成功率达到89.4%，而其他医生组为83.3%，虽无统计学显著差异，但显示出经验积累的积极趋势。特别值得注意的是，采用“上下”技术（over-under technique）在裸露锤骨上放置软骨移植物的患者，成功率高达95.7%，成为技术优化的重要发现。

影响闭合成功率的特征

并发症成为预测手术失败的最强因素（OR=0.053，p<0.001），有并发症患者成功率仅37.5%。而患者性别、年龄、穿孔位置等因素对成功率无显著影响。多元逻辑回归分析确认，仅“并发症”变量是手术成功的独立预测因素。

术前和术后听力测定

术后气导听阈显著改善（8.54±8.45 dB，p<0.001），气骨导差（ABG）也明显缩小（8.19±9.83 dB，p<0.001）。成功闭合患者的气导增益（9.06±8.48 dB）显著高于失败患者（4.14±6.96 dB）。然而，成功与失败组间的ABG改善无统计学差异，提示解剖学成功不一定完全转化为功能改善。不同外科医生间的ABG改善存在差异（如2号医生显著优于4号医生），凸显技术细节对功能结果的影响。

研究的讨论部分深入剖析了这些发现的意义。指南变更带来的临床实践改变是显而易见的：从颞肌筋膜向软骨材料的转变可能解释了成功率提升，因为软骨更具韧性且抗收缩能力强；减少低年资医生手术占比可能提升了整体技术水平；而硅胶片使用的减少降低了异物反应风险。然而，一个值得深思的发现是：尽管解剖成功率提升13.5%，但术后ABG改善反而略低于2019年数据（8.54 dB vs 10.10 dB）。这可能与软骨材料声传导特性不如筋膜有关，但也反映了解剖成功与功能恢复的非线性关系。

该研究的核心价值在于证实了“内部质量评估-实践改变-结果改善”这一循环的有效性。与外部指南推行常遇到的抵触不同（研究表明约45%耳鼻喉科医生不遵循外部指南），基于自身数据的内省式评估更能激发临床医生的参与度和改变意愿。这种“自主驱动”的质量改进模式，为医疗质量持续提升提供了可行路径。

当然，研究也存在回顾性设计的固有局限，如无法控制所有混杂因素、随访时间不统一等。此外，单中心设计也限制了结果的普适性。但作为首个探讨耳鼻喉科领域内部质量评估效果的研究，其方法论和结论对优化外科医疗质量具有重要启示。

结论部分强调，内部自我评估机制能够有效推动外科医生行为改变，进而提升手术效果。这种基于实证的持续质量改进模式，不仅适用于鼓膜成形术，也可推广至其他外科领域。医疗机构应当通过电子病历系统优化、数据看板开发等措施，为内部质量评估提供技术支持，从而建立一种持续学习、不断优化的医疗文化。最终，这种自下而上的质量改进路径，将为患者带来更可靠的手术效果和更优质的医疗服务体验。