经膈肌肋间疝的临床诊断与治疗：一项基于40例病例的回顾性研究

《Frontiers in Surgery》：Clinical diagnosis and treatment of transdiaphragmatic intercostal hernia: a retrospective study based on 40 cases

经膈肌肋间疝（TDIH）回顾性分析40例病例，发现创伤（48%）、呼吸困难（70%）和左胸（58%）为常见病因及部位。手术为主（75%开腹），补片使用率50%。肥胖（HR 2.05）和大缺陷（HR 2.41）是术后并发症独立风险因素。建议CT确诊、个体化手术及术后监测。

　　### 临床特征、诊断方法及治疗策略的系统分析：跨膈肋疝

跨膈肋疝（Transdiaphragmatic Intercostal Hernia, TDIH）是一种较为罕见的临床病症，通常由创伤引起的膈肌损伤所致。该病症表现为腹部内容物通过膈肌缺陷进入胸腔，或在肋间隙区域发生嵌顿。由于其症状不典型、诊断难度大，跨膈肋疝在临床上容易被忽视或误诊。随着医学影像技术的发展，尤其是计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）的应用，该病的诊断率有所提高。然而，目前关于其临床表现、诊断手段和治疗策略的系统性研究仍较为有限。本研究通过回顾分析一例在我院确诊的跨膈肋疝病例，并结合文献中39例相关病例，旨在总结该病的临床特征、诊断方法和治疗策略，为临床诊断与治疗提供更全面的参考依据。

### 临床特征分析

本研究共纳入40例跨膈肋疝病例，其中1例来自我院，其余39例来自PubMed、CNKI和Wanfang等数据库的文献资料。患者平均年龄为62.5岁，标准差为13.7岁，年龄分布呈现双峰趋势，其中55%（22例）的患者年龄在60岁以上，45%（18例）的患者年龄小于60岁。这一年龄分布特点与既往文献报道相符，提示跨膈肋疝在老年群体中更为常见。这可能与老年人膈肌结构的退行性改变以及腹部压力变化增加有关。

在性别分布方面，男性患者占75%（30例），女性患者占25%（10例）。这一性别差异与多数相关研究一致，可能与男性群体中更常见的外伤性事件相关。此外，女性患者可能因生理结构或疾病发生机制的不同，导致其发病率相对较低。

在病因方面，跨膈肋疝的发生与多种因素相关。其中，创伤是最主要的诱因，占48%（19例），包括钝性创伤和穿透性创伤。其次，呼吸系统疾病（如慢性咳嗽、肺部感染等）是第二常见的诱因，占23%（9例）。还有部分病例为复合病因，即同时存在创伤和呼吸系统疾病，占17%（7例）。此外，有3例为自发性发生，2例为医源性因素（如手术操作不当）。这些结果提示，跨膈肋疝的病因具有多样性，但创伤仍然是最常见和最重要的诱因。

在临床表现方面，大多数患者出现胸痛、呼吸困难、腹痛和咳嗽等症状。其中，呼吸困难和腹痛是最常见的主诉，占总病例的大部分。此外，部分患者还可能出现肿胀、恶心呕吐、肠梗阻、血肿等非典型症状。值得注意的是，一些患者的症状较为轻微且不典型，容易导致误诊或漏诊，尤其是在缺乏详细病史或影像学检查的情况下。

跨膈肋疝的位置分布也具有一定的倾向性。其中，左膈区域的病变最为常见，占58%（23例），右膈区域占40%（16例），而双侧病变仅占2%（1例）。这一左偏现象可能与肝脏对右膈的保护作用有关，肝脏的支撑作用可能使右膈在创伤后更不容易发生结构性破坏。

在肥胖情况方面，有17例（43%）患者被明确诊断为肥胖，其余为非肥胖患者。肥胖在跨膈肋疝患者中较为常见，这可能与膈肌结构的改变、腹腔压力升高以及术后并发症风险增加有关。进一步的分析显示，肥胖患者更倾向于接受网膜补片修复（65% vs. 39%），并且其术后不良事件的发生率显著高于非肥胖患者（23.5% vs. 4.3%）。这表明肥胖不仅是跨膈肋疝的危险因素，也可能影响手术方式的选择和术后恢复效果。

### 诊断方法的演变与现状

随着医学影像技术的进步，特别是CT的应用，跨膈肋疝的诊断手段得到了显著改善。CT扫描被认为是跨膈肋疝的“金标准”，因为它能够清晰地显示膈肌的结构缺陷以及疝出的腹腔内容物，如肠道、网膜、胃、肝脏等。此外，CT还能评估疝出内容物的大小、位置及是否发生嵌顿，从而为手术方案的选择提供重要依据。

尽管CT在跨膈肋疝的诊断中具有不可替代的优势，但其应用仍存在一定的局限性。例如，在肥胖患者中，由于脂肪组织的干扰，CT图像可能不够清晰，导致诊断难度增加。此外，对于某些非典型病例，如症状轻微或病史不明确的患者，CT可能无法提供足够的信息。因此，结合临床症状和病史的综合判断仍然是诊断跨膈肋疝的重要环节。

除了CT，超声（Ultrasound）也被认为是一种辅助诊断工具，尤其适用于体型较瘦的患者或具有典型症状的病例。然而，超声在诊断跨膈肋疝方面的应用仍较为有限，其成像质量受患者体型和操作者技术的影响较大。因此，目前大多数情况下仍以CT作为首选的诊断方法。

### 治疗策略的多样性与发展趋势

跨膈肋疝的治疗以手术修复为主，其中开放手术是最常见的治疗方式，占75%（30例），而微创手术（如腹腔镜或胸腔镜手术）仅占15%（6例）。尽管微创手术在近年来逐渐受到关注，但其应用仍处于起步阶段，可能与手术技术的成熟度、患者个体差异以及医疗资源的可及性有关。

在手术方式的选择上，开放手术通常适用于急性病例，尤其是在膈肌损伤严重或疝出内容物较大的情况下。开放手术能够提供更广泛的视野，便于处理复杂的解剖结构，同时也有助于彻底修复膈肌缺陷。相比之下，微创手术具有创伤小、恢复快等优势，适用于症状较轻、病情稳定的患者。然而，微创手术在处理较大或复杂的疝出内容物时可能面临一定的技术挑战，因此其适应症仍需进一步明确。

在手术过程中，网膜补片的使用情况也值得关注。本研究中，有20例（51%）患者接受了网膜补片修复，而18例（46%）患者采用单纯缝合修复。网膜补片的使用在一定程度上可以降低术后复发率，但其应用也伴随着一定的风险，如补片移位、感染、组织排斥等。因此，是否使用网膜补片应根据患者的具体情况、疝出内容物的性质以及手术者的经验进行综合判断。

### 术后管理与并发症预防

术后管理在跨膈肋疝的治疗中同样至关重要。本研究中，88%（35例）的患者在术后未出现明显并发症，仅有12%（5例）的患者发生了术后并发症，包括气胸、皮下血肿、切口感染和复发。这些并发症的发生与多种因素相关，包括患者的肥胖程度、疝出内容物的大小以及是否使用网膜补片。

其中，肥胖和较大的膈肌缺陷被证实为术后不良事件的独立危险因素。肥胖患者的术后不良事件发生率显著高于非肥胖患者，这可能与膈肌结构的改变、术后张力控制不当以及组织修复能力下降有关。同样，疝出内容物的大小也与术后并发症的发生率密切相关，缺陷大小超过5厘米的患者更容易出现术后不良事件。

此外，非网膜补片修复的患者其不良事件发生率明显高于使用网膜补片的患者，尽管这一结果在多变量分析中未达到统计学显著性。这提示网膜补片的使用可能在一定程度上降低术后并发症的风险，但其效果仍需更多研究来验证。

为了减少术后复发，本研究建议在缺陷大小超过5厘米或患者存在肥胖风险时，应优先考虑网膜补片的使用。此外，微创手术技术（如腹腔镜和机器人辅助手术）在处理复杂病例时可能具有更高的精确性和安全性，未来有望成为跨膈肋疝治疗的重要手段。

### 风险因素与个体化治疗策略

本研究通过单变量和多变量分析，识别出两个独立的不良预后风险因素：肥胖和较大的膈肌缺陷。肥胖患者的术后不良事件发生率显著高于非肥胖患者，这可能与膈肌的结构改变、腹腔压力升高以及组织修复能力下降有关。而较大的膈肌缺陷则与术后复发和并发症的发生率密切相关，提示在手术中应特别注意缺陷的大小，必要时采取更加强化的修复措施。

基于这些发现，我们建议在临床实践中，对存在肥胖或较大膈肌缺陷的患者，应提高对其术后不良事件风险的识别能力，并在手术方案中优先考虑网膜补片的使用。此外，对于症状较轻或病情稳定的患者，可以考虑非手术治疗，如保守观察或辅助呼吸支持。然而，非手术治疗的适用范围仍需进一步研究，以明确其长期效果和安全性。

### 临床意义与未来研究方向

跨膈肋疝虽然较为罕见，但其临床意义不容忽视。由于其症状不典型、诊断困难，跨膈肋疝往往在病情发展到一定程度后才被发现，导致治疗时机延误，影响预后。因此，提高对该病的临床识别能力，尤其是在存在外伤史或慢性咳嗽等危险因素的患者中，是改善诊断和治疗的关键。

此外，随着微创技术的发展，越来越多的患者可能受益于微创手术。然而，目前微创手术在跨膈肋疝中的应用仍处于探索阶段，其长期疗效和安全性尚需进一步验证。因此，未来的研究应关注微创手术的优化，包括手术技术的改进、术中影像的辅助以及术后随访的完善。

在诊断方面，尽管CT已成为跨膈肋疝的“金标准”，但其在肥胖患者中的应用仍存在一定的挑战。因此，未来的研究应探索更先进的影像技术，如高分辨率CT、MRI或超声成像，以提高诊断的准确性和可靠性。此外，结合人工智能和大数据分析，可能有助于提高跨膈肋疝的早期识别和风险评估能力。

### 总结与展望

跨膈肋疝是一种罕见但临床意义重大的疾病，其诊断和治疗仍面临诸多挑战。本研究通过对一例我院病例和39例文献病例的回顾分析，总结了该病的临床特征、诊断方法和治疗策略，为临床实践提供了更系统的参考依据。研究发现，跨膈肋疝的诊断主要依赖于CT扫描，而手术修复是其主要治疗方法。肥胖和较大的膈肌缺陷被证实为术后不良事件的独立危险因素，提示在手术方案中应充分考虑这些因素。

未来，随着医学影像技术和微创手术的不断进步，跨膈肋疝的诊断和治疗有望更加精准和个体化。然而，目前仍需进一步研究以明确不同治疗方法的优劣，并探索更有效的术后管理策略。此外，建立多中心、前瞻性研究数据库，有助于更好地评估该病的长期预后，并为制定标准化的治疗指南提供依据。通过不断优化诊断和治疗手段，我们有望提高跨膈肋疝的早期识别率和治愈率，改善患者的预后和生活质量。