综述：慢性肾脏病中的高血压管理：当前观点和治疗策略

《Frontiers in Medicine》：Management of hypertension in chronic kidney disease: current perspectives and therapeutic strategies

高血压管理在慢性肾脏病中是关键，需结合病理机制（如RAAS激活、PGs失衡、一氧化氮减少）制定个体化策略。KDIGO建议目标<120/80 mmHg，但需考虑耐受性。非药物包括低钠饮食（<2g/日）和中等强度运动（≥30分钟/天，5-7天/周）。药物首选ACEI/ARB（尤其合并蛋白尿时），辅以CCB、利尿剂。SGLT-2抑制剂、MRA（如福沙罗辛）、新型药物（如奥曲肽坦、贝克多坦、Zilebesiran）具有心肾保护作用。特殊人群如老年人、肾移植术后需调整方案，老年患者血压目标可放宽至<130/80 mmHg。需平衡疗效与安全性，联合用药常见。

　　高血压在慢性肾脏病（CKD）中的管理是一个复杂且重要的临床挑战。CKD患者高血压的发病率显著高于普通人群，且随着疾病进展，其风险进一步上升。高血压不仅是CKD进展的重要驱动因素，还与心血管疾病（CVD）密切相关，是CKD患者死亡的主要原因之一。因此，及时识别和有效管理高血压对于改善CKD患者的预后至关重要。

在CKD患者的高血压管理中，当前国际指南对血压目标值的设定存在一定的差异。例如，欧洲心脏病学会（ESC）2024指南和美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）2025指南推荐将血压控制在<130/80 mmHg，而肾脏病改善全球结局（KDIGO）2021指南则建议所有CKD患者（包括肾移植患者）的血压目标为<120/80 mmHg。尽管这些指南对目标值的推荐存在分歧，但越来越多的临床实践倾向于在可耐受的情况下采用更严格的收缩压控制目标。这一趋势基于大规模随机对照试验（RCT）和系统综述的积极结果，显示更严格的血压控制可显著降低心血管事件和死亡率。然而，这一策略在特定患者群体中可能存在局限，如晚期CKD、糖尿病合并CKD、以及老年或年轻患者等。

高血压的病理生理机制在CKD中尤为复杂，涉及多个系统和路径。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活是其中的核心机制之一。随着肾功能下降，肾血流减少和肾小球滤过率（GFR）降低，会刺激肾小球旁器中的牵张感受器，导致肾素分泌增加，从而激活RAAS。血管紧张素II的合成增加，不仅引起血管收缩，还会刺激肾上腺皮质释放醛固酮，增加钠的重吸收，导致血容量增加和血压升高。此外，血管紧张素II还参与慢性肾脏缺氧的形成，影响肾脏的结构和功能。因此，RAAS阻断剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）在CKD患者的血压管理中扮演重要角色。

除了RAAS激活，前列腺素（PGs）和激肽类物质的失衡也是CKD中高血压的重要机制。前列腺素I2（PGI2）和前列腺素E2（PGE2）是肾脏中最重要的两种前列腺素。PGI2主要由肾血管和肾小球产生，而PGE2则主要在肾髓质中合成。这些前列腺素有助于维持肾血流和GFR，并通过刺激RAAS和醛固酮释放促进钾的排泄。PGE2则通过抑制钠-钾-2氯共转运体（NKCC2）减少钠的重吸收，从而促进钠和水的排泄。在CKD状态下，这些前列腺素水平的下降可能导致血管收缩和血容量增加，进而加重高血压。

此外，一氧化氮（NO）的减少也是CKD中高血压的重要机制。NO在肾脏中具有多种功能，包括调节血流动力学和促进钠的排泄。CKD导致内皮功能障碍，使得NO的合成减少，从而加剧血管收缩和血压升高。因此，维持NO水平对于控制CKD患者的血压具有重要意义。

在非药物治疗策略中，限制钠摄入和增加体力活动是两个关键措施。CKD患者通常存在钠排泄能力下降，因此每日钠摄入应控制在<2克（或<90 mmol钠/天，或<5克氯化钠/天）。限制钠摄入已被证明与降低血压、改善心血管和肾脏结局密切相关。例如，一项系统综述和荟萃分析显示，高钠摄入（>4.6克/天）会加速CKD进展，并增加心血管事件风险。因此，控制钠摄入是管理CKD患者高血压的重要基础。

体力活动同样在CKD患者的血压控制中具有重要作用。建议患者每周进行至少150分钟的中等强度运动，或在可耐受的情况下进行75分钟的高强度运动。尽管CKD患者可能在运动耐受性方面存在限制，但适当的运动可以显著改善血压、提高生活质量，并减少体重。此外，运动还能改善血管功能和内皮健康，从而降低心血管风险。因此，结合运动与饮食调整，是CKD患者血压管理的重要组成部分。

在药物治疗方面，ACEI和ARB作为一线药物，在CKD合并蛋白尿的患者中具有显著的肾脏保护作用。这些药物不仅能够降低血压，还能减少蛋白尿、延缓CKD进展，并降低心血管事件风险。然而，对于部分患者，单药治疗可能不足以达到目标血压，因此需要联合其他降压药物，如钙通道阻断剂（CCB）和噻嗪类利尿剂。CCB和利尿剂的联合使用已被多项研究证实可有效控制血压，特别是对于那些难以通过单一药物达到目标的患者。

近年来，SGLT-2抑制剂、非甾体类醛固酮受体拮抗剂（如Finerenone）和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等新型药物在CKD患者的血压管理中显示出良好的前景。尽管这些药物的降压效果相对温和，但它们对心血管和肾脏结局具有显著的保护作用。例如，SGLT-2抑制剂通过促进尿液中钠和葡萄糖的排泄，减少血容量，从而降低血压。此外，它们还具有抗炎、抗纤维化和代谢调节作用，有助于改善CKD患者的长期预后。Finerenone作为非甾体类MRA，能够减少醛固酮的合成，从而降低血压和肾脏损伤的风险，同时具有较低的高钾血症发生率，使其在CKD患者中更具优势。

针对难治性高血压，一些新型药物正在研发中，如内皮素受体拮抗剂（ERA）和选择性醛固酮合成酶抑制剂（如Baxdrostat和Lorundrostat）。这些药物通过不同的机制，如阻断内皮素受体或抑制醛固酮的合成，可能为难治性高血压提供新的治疗选择。例如，Aprocitentan作为一种双内皮素A和B受体拮抗剂，在一项3期临床试验中显示出对难治性高血压的有效性，同时减少了尿蛋白排泄。然而，这些药物的临床应用仍需进一步研究，以确认其在不同CKD阶段的安全性和有效性。

对于特定人群，如老年CKD患者和肾移植受者，血压管理策略需要个体化调整。老年患者由于血管僵硬，往往表现为单纯收缩期高血压（ISH），因此在制定治疗目标时应更加谨慎，避免过度降压导致不良后果。KDIGO指南建议老年CKD患者采用更保守的血压控制策略，以减少心血管风险。而对于肾移植患者，由于钙通道阻断剂（CCB）可减轻钙神经素抑制剂引起的血管收缩，并改善移植物灌注，因此通常作为一线药物。然而，早期使用ACEI或ARB需谨慎，以避免高钾血症和急性肾功能下降。

综上所述，CKD患者的高血压管理需要综合考虑多种因素，包括血压目标、非药物干预措施和药物治疗策略。尽管目前指南存在一定的差异，但通过生活方式调整、RAAS阻断剂、CCB和利尿剂的联合使用，以及新型药物的应用，可以有效控制血压并延缓CKD进展。未来的研究和临床实践应进一步探索这些药物在不同人群中的应用，并推动更个体化的治疗方案，以提高CKD患者的整体预后。