综述：造口出口梗阻的危险因素：系统评价和荟萃分析

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Risk factors for stoma outlet obstruction: systematic review and meta-analysis

本综述首次系统评价与荟萃分析造口出口梗阻（SOO）的危险因素，发现腹直肌增厚、高排量造口（HOS）及回肠襻式造口显著增加SOO风险（OR分别为4.04、4.16、6.53）。研究强调通过优化手术技巧（如采用口侧上置法、避免肠管扭转等）及术后监护可降低SOO发生率，为结直肠外科实践提供重要循证依据。

　　

引言

造口术（如结肠造口术或回肠造口术）是结直肠癌、炎症性肠病、憩室炎等疾病常见的外科手术。造口出口梗阻（Stoma Outlet Obstruction, SOO）是术后严重并发症，其术语多样，如“出口梗阻”“造口相关梗阻”等，本研究统一采用“造口出口梗阻”。SOO可导致腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，延长住院时间、增加医疗成本并影响患者生活质量。其发生率在5.4%至25.8%之间，差异源于手术技术、患者群体及定义标准不同。本研究首次通过系统评价与荟萃分析明确SOO危险因素、汇总发生率，并系统回顾其诊断特征、临床表现、影像学方法、管理策略及预后。

方法

本研究遵循PRISMA 2020指南，检索PubMed、Embase等数据库，最终纳入16项回顾性队列研究，共2228例患者，其中362例发生SOO。采用MASTER量表进行质量评价，使用质量效应模型合成结果，评估异质性与发表偏倚。主要分析至少3项研究报告的变量（腹直肌厚度、HOS、造口类型、年龄），并计算SOO汇总发生率。

结果

研究特征与质量评价

16项研究均为回顾性队列设计，15项来自日本，1项来自意大利。MASTER评分均值24分（范围23-25），显示方法学质量中等偏高。SOO汇总发生率为16.25%。

主要危险因素

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  腹直肌（Rectus Abdominis, RA）肌肉厚度：5项研究报告RA肌肉厚度>10-10.4 mm显著增加SOO风险（OR 4.04, 95% CI 2.36-6.93）。机制为肌肉增厚导致造口隧道角度锐化，压迫肠管。异质性低（I²=0.0%），LFK指数-0.89提示无显著发表偏倚。
  
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  高排量造口（High Output Stoma, HOS）：定义为24小时排出量>1500-2000 mL，4项研究显示其与SOO显著相关（OR 4.16, 95% CI 2.03-8.51）。HOS可能与手术部位感染（SSI）引起的肠壁水肿共同促进梗阻。异质性低（I²=0.0%），但LFK指数-2.06提示存在发表偏倚。
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  造口类型：回肠襻式造口比末端造口更易发生SOO（OR 6.53, 95% CI 2.83-15.03），因后者通过腹壁的肠管及系膜体积较小，降低梗阻风险。异质性低（I²=0.0%），LFK指数-0.84无显著偏倚。
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  年龄：未显示显著关联（OR 1.69, 95% CI 0.44-6.54），但研究间异质性较高（I²=68.3%）。

其他危险因素

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  回肠储袋肛管吻合术（Ileal Pouch-Anal Anastomosis, IPAA）：因储袋固定于盆腔增加肠管张力，SOO风险高达47%。
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  储袋-造口距离：距离<30 cm时张力增加，易致梗阻。
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  造口构建技术：口侧下置法（Oral Inferior, OI）因重力使近端肠袢成角，比口侧上置法（Oral Superior, OS）更易引发SOO。
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  腹壁孔径：孔径较小（如<40 mm）增加SOO风险，但需平衡造口旁疝发生。
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  体重指数（BMI）与皮下脂肪厚度：BMI>22.2或皮下脂肪>20 mm为独立危险因素。

SOO的临床管理

诊断：症状包括腹痛、腹胀、造口排出减少或消失。CT是主要影像学手段，可见造口处肠管扩张或口径变化。需与麻痹性肠梗阻、粘连等鉴别，诊断标准需满足：①肠梗阻症状；②经造口导管减压后缓解或CT显示腹壁处移行点。

治疗：轻症采用保守治疗（禁食、补液、经造口导管减压）；无效或复发时可行早期造口关闭或重建术。症状多出现于术后2-7天，及时干预可缩短住院时间。

预后：SOO延长住院时间（中位31天 vs 非SOO者18天），再手术率高达67%。早期干预（如2周内）可提高症状缓解率（85%）。

讨论

SOO风险与机械性因素密切相关。RA肌肉增厚、HOS及襻式造口为主要可干预靶点。腹腔镜手术因术后肠管活动度增加亦提升SOO风险。临床推荐术中采用OS技术、避免系膜扭转、优化孔径，术后加强HOS患者监护。本研究的局限性包括纳入研究多为回顾性、地域集中（日本为主），未来需多中心前瞻性研究验证。

结论

SOO的显著危险因素包括RA肌肉增厚、HOS、回肠襻式造口、IPAA、储袋-造口距离短、OI技术、小孔径、高BMI及皮下脂肪厚。通过个体化手术技巧（如OS法、无扭转构建）与术后监护可降低SOO发生，改善患者预后。