微创经皮阶梯式与内镜清创术治疗包裹性胰腺坏死的疗效对比研究

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Minimal-invasive percutaneous step-up approach compared to endoscopic procedures in the treatment of walled off pancreatic necrosis: a retrospective study

本研究针对感染性坏死性胰腺炎高并发症率及死亡率的临床难题，对比微创经皮阶梯式（CT引导引流+LAPN）与内镜阶梯式（经胃引流+内镜清创）治疗方案。结果显示两组主要并发症或6个月死亡率复合终点无显著差异（55.6% vs 53.8%），证实LAPN可作为内镜治疗失败后的救援方案，亦适用于坏死腔与胃壁无接触的病例，为个体化治疗策略提供依据。

　　

急性胰腺炎作为最常见的胃肠道急症之一，其重症形式——急性坏死性胰腺炎，犹如一颗隐藏在腹腔中的"定时炸弹"。约10-20%的患者会进展为胰腺组织坏死，其中三分之一继发感染，引发全身性感染、多器官功能衰竭，死亡率居高不下。传统开腹手术虽能直接清除坏死组织，却如同"大刀阔斧"，往往导致创伤加重、并发症频发。近年来，医学界逐渐将治疗策略转向微创化的"阶梯式治疗"，即先通过引流控制感染，必要时再行清创。然而，在众多微创技术中，究竟哪种路径更具优势？是经腹腔镜的腹膜后途径，还是经自然腔道的内镜途径？这成为困扰临床医生的核心难题。

瑞士卢塞恩州医院外科团队在《Langenbeck's Archives of Surgery》发表的最新研究，首次系统比较了腹腔镜辅助胰腺坏死清除术与内镜清创术在阶梯式治疗中的价值。该研究回顾性分析了2019-2023年31例感染性包裹性坏死患者的临床数据，其中18例接受经皮引流联合LAPN治疗，13例接受经胃引流联合内镜清创。研究设计巧妙地将两种技术置于同一治疗框架下对比，不仅关注技术成功率，更着重评估其对患者远期预后的影响。

关键技术方法包括：1）基于多学科团队决策的患者分组策略，根据坏死腔解剖位置（是否紧贴胃后壁）选择治疗路径；2）CT引导下经皮引流术建立腹膜后通道；3）LAPN采用仅12mm切口的纯腹腔镜技术，沿引流管路径直视下清创；4）内镜超声引导下经胃置管引流及坏死组织清除。所有患者随访6个月，主要终点设定为主要并发症（Clavien-Dindo分级≥3级）或死亡的复合事件。

患者特征与治疗流程

两组患者在年龄、BMI、ASA评分等基线特征上均衡，但病因分布存在差异：内镜组胆源性胰腺炎占比更高（53.8% vs 27.8%），而经皮组包含较多ERCP术后胰腺炎病例（33.3% vs 0%）。所有坏死腔均经影像学确认与胃壁接触关系，内镜组100%存在胃壁接触，而经皮组仅44.4%。治疗时机分析显示，内镜组引流介入更早（9.9±7.8天 vs 14.9±10.8天），且从引流到清创的间隔显著短于LAPN组（4.0±1.2天 vs 23.0±15.0天）。

疗效与安全性结果

主要终点分析显示，经皮组复合事件发生率为55.6%，内镜组为53.8%，无统计学差异。细分来看，单纯引流患者预后最佳：经皮组7例仅行引流患者中，2例未发生并发症；内镜组6例仅引流患者中，4例未需进一步干预。清创操作相关并发症分析发现，LAPN组术中出血发生率为9.1%，术后主要并发症发生率45.4%；内镜清创组术中并发症发生率14.3%，术后主要并发症发生率42.9%。值得注意的是，内镜组有4例（30.8%）因坏死范围广泛需中转LAPN作为救援治疗。

并发症特征与临床转归

Clavien-Dindo分级显示，两组严重并发症（≥3级）发生率相近（经皮组44.4% vs 内镜组38.5%），但并发症谱有所不同。LAPN组更常见胸腔积液、胰血管出血等与腹膜后路径相关的并发症；而内镜组更易出现门静脉血栓、肠穿孔等腔道相关风险。综合并发症指数动态变化显示，6个月时两组CCI趋于接近（40.9 vs 40.8），提示不同技术路径对远期生活质量影响相当。

讨论与启示

该研究证实了荷兰胰腺研究组先前结论：在阶梯式治疗框架下，两种微创路径主要终点无优劣之分。LAPN的价值不仅体现在作为内镜治疗失败的救援方案，更在解剖条件不适合经胃路径时可作为首选。研究揭示的关键临床决策因素包括：坏死腔的解剖定位、固体坏死成分占比、以及多学科团队的协同能力。特别是对于延伸至结肠旁沟或盆腔的坏死腔，LAPN的腹膜路径可能更具优势。

值得注意的是，治疗时机差异反映了两项技术的内在特性：内镜医生可沿自身建立的通道快速实施清创，而外科医生需等待经皮引流建立的腹膜后通道成熟后再行LAPN。这种时间差可能影响感染控制效率，但也避免了过早干预导致的出血风险。

该研究的局限性在于样本量较小和回顾性设计，但作为单中心经验，其详细记录了LAPN这一新技术的操作细节和疗效数据。研究强调，技术成功不仅取决于器械设备，更依赖于放射科、消化科和外科团队的经验积累与协作默契。

综上所述，这项研究为感染性胰腺坏死的微创治疗提供了重要循证依据：阶梯式治疗的理念优于单一技术崇拜，个体化方案制定需综合考量解剖特征、感染严重度和团队技术储备。未来需要更大样本的前瞻性研究来明确不同技术的最佳适应症，而LAPN作为微创手术的重要组成，将在复杂胰腺坏死治疗中持续发挥关键作用。