综述：PCSK9抑制剂联合他汀类药物对经皮冠状动脉介入治疗后患者主要不良心血管事件和血脂水平有效性的系统评价和荟萃分析

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Effectiveness of combining PCSK9 inhibitors with statins on major adverse cardiovascular events and lipid levels in patients after percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了PCSK9抑制剂联合他汀类药物在PCI术后患者中的疗效。结果表明，与单用他汀相比，联合治疗可显著降低MACE风险39%，并使LDL-C达标率（≤1.4 mmol/L）提高近6倍，同时显著改善多种血脂参数，为PCI术后强化降脂提供了高级别证据支持。

　　

引言

心血管疾病（CVDs）是全球主要的死亡原因，其中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）占据主导地位。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是ASCVD患者血运重建的关键手段，显著改善了患者预后。然而，术后患者仍面临显著的心血管残余风险。研究表明，PCI术后一年内主要不良心血管事件（MACE）的发生率高达15%–20%。动脉粥样硬化的病理机制与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在血管内皮下的异常沉积密切相关，其水平的显著升高与ASCVD的发生发展高度相关。

他汀类药物是降脂治疗的基石，通过抑制HMG-CoA还原酶显著降低LDL-C水平。然而，即使采用高强度他汀治疗，术后患者的LDL-C达标率仍不理想，且在预防心肌梗死（MI）或心血管死亡率（CVM）方面的效果有限。

前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂通过阻止PCSK9蛋白与肝细胞表面的LDL-C受体（LDLR）结合，减少LDLR的降解，从而显著降低血浆LDL-C水平。PCSK9抑制剂与他汀类药物联合使用已被证实可导致LDL-C水平降低60%–70%。本研究旨在通过系统评价和荟萃分析，评估PCSK9抑制剂联合他汀类药物对PCI术后患者MACE和血脂水平的总体影响。

方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南。检索了截至2025年2月的PubMed、EMBASE、Cochrane Library和Web of Science数据库中的随机对照试验（RCTs）和队列研究。纳入标准包括：接受PCI的患者（≥18岁）；干预措施为PCSK9抑制剂联合他汀类药物，对照组为他汀单药治疗或安慰剂；结局指标为MACE发生率和血脂指标。使用Cochrane ROB 2.0工具评估RCTs的偏倚风险，使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估队列研究的质量。采用I2统计量评估异质性。使用Stata 15.0软件进行统计分析。

结果

纳入研究特征

最终纳入17项研究，包括9项RCTs和8项队列研究，共涉及5，607名受试者。研究发表于2020年至2025年间。大多数研究使用依洛尤单抗（evolocumab），部分使用阿利西尤单抗（alirocumab）。

主要不良心血管事件（MACE）

荟萃分析显示，与他汀单药治疗组相比，PCSK9抑制剂联合他汀治疗组显著降低MACE发生率39%（RR: 0.61; 95% CI: 0.50–0.75）。此外，联合治疗还显著降低了非致死性MI（RR: 0.60）、因不稳定性心绞痛再住院（RR: 0.50）和非计划血运重建（RR: 0.69）的风险。然而，在非致死性卒中（NFS）、全因死亡率（ACM）和心血管死亡率（CVM）方面，两组间未观察到显著差异。

血脂水平改善

在血脂控制方面，联合治疗显示出显著优势。联合治疗组的LDL-C水平降低程度显著大于他汀单药组（SMD: -1.29）。更重要的是，联合治疗使LDL-C达标率（≤1.4 mmol/L）提高了近6倍（RR: 5.46）。联合治疗还显著降低了总胆固醇（TC）（SMD: -1.14）、甘油三酯（TG）（WMD: -0.21 mmol/L）、脂蛋白(a)[Lp(a)]（WMD: -9.57 mmol/L）和载脂蛋白B（apoB）（SMD: -1.47）的水平。同时，联合治疗组的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（WMD: 0.05 mmol/L）和载脂蛋白A1（apoA1）（WMD: 0.04 mmol/L）水平显著升高。非高密度脂蛋白胆固醇（NHDL-C）水平也显著降低（SMD: -1.44）。

敏感性分析与证据质量

敏感性分析证实了结果的稳健性。根据GRADE框架，证据质量从中等到低不等，但联合治疗在降低MACE和改善血脂方面的证据较为明确。

讨论

本研究表明，对于PCI术后患者，在他汀治疗基础上加用PCSK9抑制剂可带来显著的心血管获益和血脂改善。其获益机制主要源于强效降低致动脉粥样硬化脂蛋白（如LDL-C、apoB）水平，同时可能通过升高HDL-C和apoA1等保护性脂蛋白，以及降低Lp(a)水平，多途径发挥抗动脉粥样硬化作用。

尽管联合治疗疗效明确，但其成本效益仍是临床广泛应用需要考虑的问题。未来的研究应致力于探索不同给药方案的剂量-效应关系，开展更长时间随访以评估对长期死亡率的影响，并纳入新型疗法（如inclisiran）的证据。此外，结合apoB/apoA1比值（BAR）、非高密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值（NHHR）等多指标综合评估心血管风险，可能有助于更精准地指导治疗。

结论

PCSK9抑制剂联合他汀类药物可显著降低PCI术后患者的MACE风险，并显著改善其血脂谱。鉴于干预方案、研究偏倚风险和短期随访数据的异质性，未来研究需标准化治疗方案、延长随访时间并纳入更多研究，以进一步明确联合治疗对长期死亡率等临床结局的影响。