下肢外周血管介入治疗的手术量与疗效：来自NCDR外周血管介入登记系统的研究见解

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Procedural Volume and Outcomes in Lower‐Extremity Peripheral Vascular Interventions: Insights From the NCDR Peripheral Vascular Intervention Registry

下肢外周血管干预（PVI）中，高手术量操作者与更低院内肢体并发症（MALEs）和心脏事件（MACEs）相关，而医院手术量与并发症无显著关联。女性、高脂血症、糖尿病等是MALEs风险因素；高龄、高血压、慢性肾病等增加MACEs风险。

　　本研究探讨了下肢外周血管介入（PVI）手术的医院和操作者手术量与住院期间主要不良肢体事件（MALE）和主要不良心血管事件（MACE）之间的关系。随着下肢动脉疾病（PAD）的发病率持续上升，PVI作为一种主要的血管重建方式，其应用也日益广泛。然而，关于PVI手术量与患者预后之间关系的研究仍较为有限，尤其是在当代医疗环境中，PVI已成为治疗PAD的重要手段之一。研究旨在评估医院和操作者手术量是否与不良事件的发生率相关，并进一步探讨这些变量在不同医疗中心和患者群体中的影响。

在本研究中，分析了2014年4月至2019年12月期间，全国范围内97家医院和555名操作者进行的共计55,785例PVI手术。研究发现，虽然医院的手术量与MALE和MACE的发生率之间没有显著关联，但操作者的手术量与不良事件的发生率存在显著的负相关。具体而言，手术量最高的操作者与手术量最低的操作者相比，其患者发生MALE和MACE的风险分别降低了27%和36%。这一发现支持了“熟能生巧”的理论，即更多的手术经验可能有助于提升操作者的技术水平，从而降低手术风险和不良事件发生率。

此外，研究还揭示了一些与不良事件风险增加相关的患者特征。女性患者、存在高血脂症、既往经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、心力衰竭（HF）以及急性和慢性肢体缺血的患者，其发生MALE的风险显著增加。对于MACE的发生，老年患者、高血压、高血脂症、终末期肾病（ESRD）需要透析、严重肺部疾病、既往心肌梗死（MI）和HF等患者风险更高。这些发现提示，临床医生在术前评估患者时，应充分考虑这些风险因素，并在术后进行更细致的随访和管理。

值得注意的是，尽管操作者手术量与不良事件之间存在显著关系，但医院手术量并未表现出类似的关联。这可能与多个因素有关。首先，PVI手术与冠状动脉介入治疗（PCI）在技术上具有一定的相似性，因此即使在医院手术量较低的情况下，操作者也可能具备足够的技能和经验。其次，PVI手术主要在导管室进行，这可能意味着医院的手术量并不完全反映其整体医疗水平。此外，PVI手术的种类多样，包括血管成形术、斑块切除术和支架植入术等，这种多样性可能削弱了单一手术量指标对医院整体质量的评估能力。

研究还指出了一些潜在的局限性。首先，由于数据主要来源于NCDR PVI注册系统，该系统可能无法提供足够的长期随访数据，从而限制了对术后长期结果的评估。其次，该研究未能涵盖一些重要的临床结局，如穿刺部位并发症、尿潴留和急性肾损伤等，这些指标可能对全面评估PVI手术质量至关重要。此外，研究中使用的不良事件定义可能在某些情况下存在偏差，例如在慢性肢体缺血患者中，手术失败导致截肢可能被归类为MALE事件，而这种定义是否准确尚需进一步探讨。最后，由于参与NCDR注册的医院具有一定的选择性，这可能导致研究结果无法完全代表所有医疗中心，尤其是那些服务更多种族和经济背景不同的患者群体的医院。

本研究的结果对临床实践和医疗政策制定具有重要意义。它表明，操作者手术量可能是一个更为有效的指标，用于评估PVI手术的质量和安全性。因此，医疗中心可能需要更关注操作者的专业培训和经验积累，而不仅仅是医院的整体手术量。同时，研究也强调了在临床实践中应重视性别和种族差异，因为这些因素可能影响患者对高质量PVI服务的获取。例如，少数族裔和女性患者可能由于地理或经济限制，更难获得高手术量操作者的治疗，从而导致较差的预后。

总体而言，本研究为理解PVI手术量与患者预后之间的关系提供了新的视角。尽管医院手术量与不良事件之间没有显著联系，但操作者手术量显示出对改善手术结果的潜在价值。未来的研究应进一步探讨这些因素在不同患者群体中的具体影响，并考虑纳入更多临床变量以更全面地评估手术量对预后的作用。此外，还需要关注如何通过政策和实践调整，减少不同群体在获取高质量PVI服务方面的不平等，从而提升整体的医疗质量和患者生存率。