单纯原发性主动脉反流患者中专用设备与传统设备的比较：系统评价与荟萃分析

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Dedicated Versus Conventional Devices in Patients With Pure Native Aortic Regurgitation: A Systematic Review and Meta‐Analysis

本研究系统评价经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在纯原生主动脉瓣反流（PNAR）中的应用。纳入19项观察性研究共1804例患者，结果显示专用设备组30天死亡率最低（4.7%），设备成功率最高（93%），瓣膜迁移率最低（3.0%）。尽管存在发表偏倚和样本异质性，但提示TAVR可作为手术不可行PNAR患者的安全有效替代方案。

　　纯原生主动脉瓣反流（pure native aortic valve regurgitation, PNAR）是一种复杂的临床状况，通常表现为瓣叶退化、主动脉根部扩张伴环扩大，或两者兼有，其在年龄大于70岁的患者中估计患病率为2.2%。尽管手术主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement, SAVR）被认为是治疗PNAR的金标准，但许多患者因手术风险过高而无法接受手术治疗。随着研究的不断深入，越来越多的证据支持在这一患者群体中使用经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）作为替代治疗手段。本研究通过一项系统性回顾和荟萃分析，评估了TAVR在治疗PNAR中的疗效。

研究方法采用系统性文献检索策略，涵盖了MEDLINE/PubMed、Embase、Cochrane数据库、Google Scholar、ClinicalTrials.gov以及主要心血管会议的摘要和演讲。检索时间范围从研究起始日期至2024年4月1日。最终纳入了19项观察性研究，每项研究至少包含20例PNAR患者，并且这些患者被认为不适合手术置换或修复。研究主要评估了30天全因死亡率、设备成功、瓣膜移位以及1年全因死亡率等主要和次要终点。统计分析采用随机效应模型，并通过Egger’s检验和漏斗图评估发表偏倚。

研究结果表明，30天全因死亡率的汇总估计为8.7%（95% CI, 5.8%–10.7%），相较于第一代设备（16.9% [95% CI, 13.2%–18.9%]）、第二代设备（7.2% [95% CI, 6.1%–9.2%]）和专用设备（4.7% [95% CI, 1.8%–8.9%]），专用设备的死亡率显著降低（P<0.0001）。设备成功率为84.1%（95% CI, 78.0%–88.9%），且随着设备技术的演进，设备成功率从第一代设备（63.1% [95% CI, 52.0%–72.5%]）逐步提升至第二代设备（86.3% [95% CI, 80.1%–90.4%]）和专用设备（93.0% [95% CI, 86.2%–97.3%]），且差异具有统计学意义（P<0.00001）。瓣膜移位的发生率为7.8%（95% CI, 5.0%–11.7%），相较于第一代设备（19.0% [95% CI, 15.2%–24.7%]）和第二代设备（6.9% [95% CI, 3.7%–10.0%]），专用设备的移位率显著降低（3.0% [95% CI, 1.3%–5.6%]，P<0.00001）。1年全因死亡率的汇总估计为14.0%（95% CI, 10.1%–19.9%），相较于第一代设备（27.2% [95% CI, 15.4%–43.2%]）和第二代设备（12.7% [95% CI, 8.8%–18.9%]），专用设备的死亡率最低（8.7% [95% CI, 3.5%–16.7%]，P<0.0001）。

尽管本研究存在一定的局限性，例如仅基于观察性研究、缺乏患者层面数据、设备异质性以及潜在的发表偏倚，但结果表明，使用专用设备进行TAVR可能是PNAR患者中手术风险不可接受时的一种安全且有效的治疗选择。此外，随着设备技术的进步，TAVR的应用范围可能进一步扩大，涵盖更多高风险患者。然而，这些结论仍需在更大规模的随机对照试验中得到验证，以提供更确切的证据支持。

研究还发现，其他手术相关并发症如转换为开胸手术、冠状动脉阻塞、环破裂、再干预、永久起搏器植入以及中度至重度的瓣周漏（paravalvular aortic regurgitation, PAR）等，其发生率在不同设备之间差异不大。值得注意的是，PAR的发生率在使用专用设备的病例中显著降低，表明专用设备在减少瓣周漏方面具有优势。此外，30天和1年死亡率与多个因素相关，包括年龄、STS预测死亡率（STS-PROM）以及残留的中度至重度PAR，这些因素均对死亡率产生正向影响。然而，设备类型（第一代、第二代或专用设备）与这些终点之间未发现显著关联。

研究讨论部分指出，PNAR的治疗面临独特挑战，包括主动脉根部扩张、瓣叶钙化不足以及反流引起的“吸力效应”，这些因素增加了术中并发症的风险并影响了治疗效果。此外，PNAR通常表现为容量负荷过重和心室离心性肥厚，这与主动脉瓣狭窄引起的压力负荷过重和心室向心性肥厚不同。因此，PNAR患者的病情更为复杂，且即使年龄较轻，也常常因疾病晚期或合并症严重而面临极差的预后。

研究的局限性在于，仅纳入观察性研究，缺乏个体患者数据，这可能影响结论的可靠性。此外，设备异质性和时间跨度较大可能导致混杂因素，影响结果的准确性。虽然研究中包含了大量病例，但所有数据均来自三级医院，可能反映了更熟练的结构性心脏干预经验。最后，研究缺乏长期随访数据，因此无法对瓣膜长期性能做出更全面的评估。

综上所述，尽管存在一定的局限性，TAVR在治疗PNAR中的应用仍显示出积极的趋势，特别是在使用专用设备的情况下，其在降低死亡率和提高设备成功率方面具有显著优势。然而，为了进一步确认这些发现，并推动TAVR在PNAR患者中的广泛应用，仍需更大规模的随机试验和更长的随访时间。未来的研究应关注设备技术的进一步优化、手术适应症的明确以及长期临床结果的评估，以更好地指导临床实践并提高患者的治疗效果。