接受全面与非全面诊断检查的患者在短暂性脑缺血发作后发生缺血性中风的风险：系统评价与荟萃分析

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Risk of Ischemic Stroke After Transient Ischemic Attack in Patients Receiving Comprehensive Versus Noncomprehensive Diagnostic Workup: A Systematic Review and Meta‐Analysis

本研究通过系统综述和Meta分析，探讨更全面的检查流程（包括神经影像学、血管影像学和心脏评估）对短暂性脑缺血发作（TIA）患者90天内缺血性卒中风险的影响。结果显示，由神经科医生参与的更全面检查（评分3-4）的患者卒中风险显著降低，从评分1的8.4%降至评分3的2.9%，且神经科医生参与能进一步降低风险（P<0.001）。研究强调，无论患者处于医院、观察室还是门诊，规范的神经科评估和完整检查流程均可有效预防卒中。

　　### 临床研究解读：全面诊断评估对短暂性脑缺血发作后脑梗死风险的影响

短暂性脑缺血发作（TIA）是脑血管疾病中一种常见的临床现象，通常被认为是未来脑梗死的预警信号。尽管TIA的及时诊断和全面评估被认为是预防后续脑梗死的关键，但目前的研究在这一领域仍存在诸多空白。一项新的系统综述和荟萃分析研究对这一问题进行了深入探讨，揭示了全面诊断评估对TIA患者预后的重要性，尤其是在神经科医生参与的情况下。

#### 研究背景

TIA的发生通常伴随着短暂的神经功能障碍，这些症状在短时间内自行缓解，但其背后可能隐藏着严重的脑血管问题。因此，对于TIA患者的早期干预和全面诊断评估显得尤为重要。然而，尽管指南推荐了对TIA患者进行综合诊断评估，但目前尚缺乏足够的证据支持其对后续脑梗死风险的具体影响。本研究旨在填补这一空白，通过分析现有文献，评估不同诊断评估程度对TIA患者90天内发生脑梗死风险的影响，并探讨神经科医生在诊断过程中的作用。

#### 研究方法

研究人员系统地检索了多个数据库，包括Medline、Web of Science、Scopus、Embase、国际临床试验注册平台、ClinicalTrials.gov、Trip医学数据库以及CINAHL等，以获取与TIA诊断评估和后续脑梗死风险相关的研究。研究对象为所有年龄大于18岁的TIA患者，研究类型涵盖回顾性和前瞻性研究。为了确保研究的全面性，还纳入了未发表的文献和灰色文献，以减少发表偏倚的可能性。

在纳入研究后，研究人员对每项研究进行了评分，评分标准基于以下四个维度：是否大多数患者接受了头部CT扫描、是否大多数患者接受了脑部磁共振成像（MRI）、是否大多数患者接受了脑血管成像（如磁共振血管造影、CT血管造影等），以及是否由神经科医生参与了患者的诊断过程。每个维度的回答为“是”则得1分，否则得0分，总分为4分。评分越高，表示诊断评估越全面。

此外，研究还对患者的就诊设置进行了分类，分为住院部、观察室、急诊科和TIA专科门诊等。研究人员还进行了敏感性分析，探讨不同诊断评估阈值（如66%和75%）对结果的影响，并进一步分析了不同TIA定义对研究结果的潜在影响。

#### 研究结果

最终纳入分析的研究共有38项，涉及138,774名TIA患者。整体而言，90天内发生脑梗死的风险约为5%（95%置信区间：4.9%-5.1%）。根据诊断评估的全面性，研究结果显示，评分越高的研究，其患者在90天内发生脑梗死的风险越低。具体而言：

- 评分1的研究中，90天内发生脑梗死的风险为8.4%（95% CI：6.4%-10.8%）；
- 评分2的研究中，该风险降至5.3%（95% CI：5.2%-5.5%）；
- 评分3的研究中，风险进一步下降至2.9%（95% CI：2.7%-3.2%）；
- 评分4的研究中，风险为3.2%（95% CI：2.5%-4%）。

值得注意的是，评分3和评分4之间的差异并不具有统计学意义（P=0.524），这可能表明当诊断评估达到一定水平后，进一步增加评估的全面性对降低脑梗死风险的效果有限。此外，研究人员还发现，进行更全面的心脏检查的研究，其患者90天内发生脑梗死的风险显著降低（P<0.001），这提示心脏评估在TIA诊断中的重要性。

在敏感性分析中，研究人员使用了不同的诊断评估阈值，发现无论采用何种标准，评分较高的研究均与较低的脑梗死风险相关。特别是在采用75%阈值的情况下，有1项研究因未进行任何诊断评估而被排除，其风险显著高于其他研究。此外，研究还发现，住院部研究中90天内发生脑梗死的风险显著高于门诊研究（P<0.001），其中TIA专科门诊的研究风险最低（2.74%，95% CI：2.1%-3.6%）。

#### 研究结论

研究结论表明，TIA患者的90天脑梗死风险与他们接受的诊断评估的全面性密切相关。特别是当诊断评估由神经科医生主导时，患者的预后明显改善。无论是在住院部还是门诊环境中，只要能够获得全面的诊断评估，TIA患者的后续脑梗死风险都有望降低。这为临床实践提供了重要的指导意义，即在所有医疗环境中，都应该优先考虑对TIA患者进行及时且全面的诊断评估。

然而，研究也指出了一些局限性。首先，大多数研究未能提供详细的患者用药信息，如他汀类药物的使用情况，这可能影响对诊断评估效果的全面评估。其次，研究人员无法获取大多数研究中诊断评估的时间点，因此无法进一步分析时间因素对结果的影响。此外，研究中还发现不同研究群体之间存在较高的异质性，未来需要更多的研究来验证这些发现。最后，虽然心脏评估在TIA诊断中至关重要，但大多数研究并未包含相关数据，因此无法将其纳入评分系统。

#### 临床意义

研究结果具有重要的临床意义。首先，它强调了对TIA患者进行全面诊断评估的重要性，尤其是在神经科医生的参与下。这不仅有助于识别潜在的脑血管问题，还能提高对高风险患者的识别能力，从而降低后续脑梗死的发生率。其次，研究还表明，即使在资源有限的医疗环境中，通过优化诊断评估流程，也可以显著改善患者的预后。例如，TIA专科门诊和观察室的研究结果显示，其风险显著低于住院部研究，这可能意味着这些门诊环境能够提供更高效的诊断评估。

此外，研究还指出，尽管住院部研究在诊断评估方面更为全面，但其风险仍高于门诊研究。这可能与不同医疗环境下的资源分配、人员配置以及诊断流程有关。因此，未来的研究应关注如何在不同医疗环境中优化诊断评估流程，以提高整体的诊断质量和患者预后。

#### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了有价值的证据，但仍然存在一些局限性。首先，大多数研究未能提供详细的患者用药数据，这可能影响对诊断评估效果的全面分析。其次，诊断评估的时间点信息缺失，使得无法进一步探讨时间因素对结果的影响。此外，研究中发现不同研究群体之间存在较高的异质性，这可能与研究设计、患者群体特征以及诊断评估方法的差异有关。因此，未来的研究需要进一步探讨这些因素对结果的影响。

最后，研究人员指出，虽然心脏评估在TIA诊断中至关重要，但大多数研究并未包含相关数据，这限制了其在评分系统中的应用。因此，未来的研究应更加重视心脏评估的重要性，并努力在更多研究中纳入相关数据，以全面评估其对TIA患者预后的影响。

#### 研究的启示

本研究的发现为TIA的临床管理提供了新的视角。它表明，诊断评估的全面性比就诊环境本身对患者的预后更为重要。因此，无论是在住院部还是门诊环境中，都应该优先考虑对TIA患者进行全面的诊断评估。此外，研究还强调了神经科医生在诊断过程中的关键作用，他们的参与可以显著降低患者的后续脑梗死风险。

然而，研究也指出了一些挑战。例如，许多医疗机构，尤其是偏远地区或资源匮乏的国家，可能无法提供全面的诊断评估。因此，未来的研究应关注如何在这些环境中优化诊断评估流程，以提高诊断的准确性和效率。此外，研究还提出了未来的研究方向，包括探讨不同TIA亚型和患者特征（如年龄、性别、种族）对诊断评估效果的影响，以及是否可以通过单一诊断方法的阳性结果来减少对其他诊断方法的依赖。

总之，这项研究为TIA的诊断和管理提供了重要的证据，强调了全面诊断评估和神经科医生参与的重要性。未来的研究应进一步探讨如何在不同医疗环境中优化这一过程，并为个体化治疗提供更多的数据支持。