既往双抗血小板治疗与脑出血后的死亡率：一项丹麦全国性队列研究

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Prior Dual Antiplatelet Therapy and Mortality After Intracerebral Hemorrhage: A Danish Nationwide Cohort Study

脑出血患者中使用双抗血小板治疗（DAPT）较单抗血小板治疗（SAPT）死亡率更高，尤其急性期死亡风险增加43%。DAPT组更易合并缺血性卒中史、缺血性心脏病及严重神经缺损。研究通过丹麦全国性注册数据库，采用逆概率加权处理混杂因素，发现DAPT使用与180天内累积死亡率显著相关（RR 1.14）。

　　本研究围绕抗血小板治疗（Antiplatelet Therapy, APT）与脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）之间的关系展开，旨在探讨在ICH发生前使用双重抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy, DAPT）是否与更高的死亡风险相关。APT在心血管疾病治疗中具有重要地位，尤其是用于预防心脑血管事件的复发。近年来，随着多个关键临床试验的发布，显示DAPT相较于单一抗血小platelet治疗（Single Antiplatelet Therapy, SAPT）在降低复发性心血管缺血事件方面具有优势，因此DAPT的临床应用逐渐增加。然而，临床试验中也发现DAPT可能会增加颅内出血的风险，这使得在ICH患者中DAPT的使用率上升，同时ICH的发生率也在增加，因此预计未来将有更多ICH患者具有DAPT的使用史。

在研究过程中，研究者利用了丹麦全国范围内的医疗登记系统，包括丹麦国家患者登记系统、丹麦国家处方登记系统以及丹麦民事登记系统。这些系统提供了全面的患者信息，使得研究能够准确地识别和跟踪ICH患者。同时，研究采用了逆概率治疗加权（Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW）方法，以控制混杂因素的影响。研究对象为50岁及以上在丹麦国家脑出血登记系统中记录的首次ICH患者，并且在入院时正在使用APT药物。研究者通过分析这些患者的数据，探讨了DAPT使用史与ICH后死亡率之间的关系。

研究结果显示，在5800名ICH患者中，有265人（4.6%）正在使用DAPT，而5535人（95.4%）使用SAPT。与SAPT患者相比，DAPT患者更常见地患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）（134人[50.6%] vs 2393人[43.2%]），缺血性心脏病（172人[64.9%] vs 1561人[28.2%]），充血性心力衰竭（57人[21.5%] vs 505人[9.1%]）或慢性肾病（25人[9.4%] vs 205人[3.7%]）。180天内的累积死亡率方面，DAPT组为52.6%，而SAPT组为45.6%（P=0.004）。在IPTW调整后，与SAPT相比，DAPT的使用史与1天内的死亡风险增加43%有关（加权风险比wRR为1.43，95% CI为1.13–1.82）。研究还发现，DAPT组中较高的早期死亡率是导致该组180天死亡率升高的主要驱动因素。

研究的背景表明，虽然已有研究探讨了APT与ICH之间的关系，但支持DAPT与不良预后之间联系的数据仍有限。因此，本研究的目的是填补这一空白，提供关于DAPT使用史与ICH后死亡率的更明确证据。研究方法方面，研究者通过丹麦全国登记系统收集数据，并使用IPTW来平衡基线特征，以减少混杂因素的影响。此外，研究者还对不同子群进行了分析，包括不同年龄、性别以及是否同时使用抗凝药物等，以评估DAPT对死亡率的潜在影响是否存在异质性。

研究结果还表明，DAPT组的患者在入院时更有可能出现严重的神经功能缺损，这可能与早期血肿扩大有关。通过分析数据，研究者发现，DAPT组的神经功能缺损程度与SAPT组相比有显著差异。此外，研究还进行了敏感性分析，将同时使用阿司匹林和双嘧达莫的情况重新归类为DAPT，以评估这种分类是否会影响研究结果。结果显示，即使在这种重新分类的情况下，DAPT与较高的死亡率之间的关联仍然存在，但程度有所减弱。

研究的局限性在于，尽管使用了全国范围的数据，但只有不到5%的ICH患者使用DAPT，其余大部分为SAPT。因此，DAPT与SAPT的选择可能受到多种因素的影响，例如卒中的严重程度和类型。此外，研究缺乏住院期间的药物使用信息、药物依从性和剂量数据，这可能影响对死亡率的准确评估。同时，由于丹麦国家脑出血登记系统中未提供影像学数据和功能结局信息，研究者无法对血肿的位置或潜在的小血管病变（如脑淀粉样血管病）进行深入分析。因此，研究结果应被解释为与DAPT使用相关的整体死亡率增加，而不论血肿位置或潜在病因如何。

研究的临床意义在于，尽管本研究不涉及对缺血性事件后使用DAPT的合理判断，但研究结果强调了DAPT在ICH患者中的不良预后。未来的研究需要进一步验证这些发现，并直接阐明导致死亡率增加的机制，例如是否与血肿体积的增加或入院后血肿扩大的可能性有关。此外，研究还发现，DAPT组的死亡风险在与阿司匹林单用或氯吡格雷单用进行比较时，其差异更为显著。这提示，在ICH患者中，DAPT与SAPT之间的预后差异可能与不同抗血小板药物的使用有关，需要进一步探讨。研究者认为，这些发现可能为未来在ICH患者中合理选择抗血小板治疗方案提供参考。

总的来说，本研究通过对大规模数据的分析，提供了关于DAPT使用史与ICH后死亡率之间关系的证据。研究结果表明，DAPT的使用可能与更高的死亡率和更严重的神经功能缺损有关，尤其是在入院后的早期阶段。尽管研究存在一定的局限性，但其结果仍具有重要的临床意义，提示在ICH患者中应谨慎考虑DAPT的使用，并进一步探讨其对预后的影响机制。研究结果也为未来的研究提供了方向，以更好地理解DAPT在ICH患者中的作用，并优化治疗策略。