美国心脏协会心源性休克登记研究中血管活性药物使用的当代实践模式

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Contemporary Practice Patterns of Vasoactive Use in Cardiogenic Shock in the American Heart Association Cardiogenic Shock Registry

本研究基于美国心脏协会（AHA）心源性休克（CS）注册库，分析2022-2024年84家医院6847例CS患者的血管活性药物使用模式。结果显示：去甲肾上腺素（64.7%）最常用，其次是多巴胺（28.9%）和肾上腺素（31.6%）。药物选择与CS病因（如心肌梗死相关CS多使用去甲肾上腺素，急性心衰相关CS多使用正性肌力药）及休克严重程度（SCAI分期越高，去甲肾上腺素和纯血管加压素使用越多）相关。研究揭示了当前CS治疗中血管活性药物的使用特征，为后续随机对照试验提供参考。

　　心源性休克（Cardiogenic Shock, CS）是一种严重的临床状况，主要表现为心脏泵血功能不足，导致全身器官灌注不足。心源性休克的治疗通常依赖于血管活性药物，这类药物包括血管收缩剂（vasopressors）和正性肌力药物（inotropes），其作用是恢复或维持器官的血液供应。然而，目前尚无足够规模的随机对照试验能够明确证明某种血管活性药物在改善心源性休克患者临床结局方面的优越性。因此，临床医生在选择血管活性药物时，主要依据个人经验以及患者的特定病情和生理状态。为了更全面地了解当前心源性休克治疗中血管活性药物的使用情况，美国心脏协会（American Heart Association, AHA）建立了一个名为心源性休克注册表（AHA CS Registry）的数据库，该注册表涵盖了美国多个医院中连续收治的心源性休克病例。

通过分析AHA CS注册表中2022年至2024年间84个参与医院的6847例心源性休克病例，研究人员发现，有超过一半的患者（50.5%）在发病后6小时内接受了两种或以上的血管活性药物治疗，而其余约49.5%的患者则仅使用单一药物。其中，血管收缩剂（inopressors）是最常用的药物类别，占所有病例的73.7%。在这一类别中，去甲肾上腺素（norepinephrine）是最常见的单一药物，使用比例高达64.7%，其次是肾上腺素（epinephrine）和多巴胺（dopamine）。值得注意的是，多巴胺的使用频率相对较低，仅占6.4%。而正性肌力药物（inodilators）则在约48.3%的病例中被使用，其中多巴胺使用率最高，达到31.6%，其次是米力农（milrinone）为20.1%。纯血管收缩剂（pure vasopressors）的使用率约为27.5%，其中大部分为血管加压素（vasopressin），使用比例占纯血管收缩剂使用量的83.5%，而苯肾上腺素（phenylephrine）的使用率则非常低，仅为7.3%。

研究还发现，血管活性药物的使用模式在不同心源性休克亚型中存在显著差异。例如，在急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）相关的心源性休克病例中，血管收缩剂的使用率较高，而在急性加重的慢性心力衰竭（acute-on-chronic heart failure, HF）相关的心源性休克病例中，正性肌力药物的使用率则更高。此外，对于那些在心源性休克发病前发生过心脏骤停的患者，其血管活性药物的使用模式也与无心脏骤停的患者有所不同，这类患者更倾向于使用血管收缩剂和纯血管收缩剂，而正性肌力药物的使用率则相对较低。这可能与心脏骤停后患者常伴随血管张力降低（vasoplegia）有关，导致需要更强效的血管收缩药物来维持血压和器官灌注。

在心源性休克严重程度方面，根据心血管造影与介入学会（Society of Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI）定义的休克阶段，随着病情的加重，血管收缩剂和纯血管收缩剂的使用率显著上升，而正性肌力药物的使用率则下降。具体而言，在SCAI阶段D/E的患者中，血管收缩剂的使用率从阶段C的69.8%上升至96.7%，纯血管收缩剂的使用率则从21.0%升至51.4%，而正性肌力药物的使用率从50.6%下降至26.6%。这一趋势可能反映了在病情更为严重的情况下，医生更倾向于使用强效的血管收缩药物以应对组织灌注不足的问题。

在使用机械循环支持（mechanical circulatory support, MCS）的患者中，血管收缩剂和纯血管收缩剂的使用率明显高于未使用MCS的患者，而正性肌力药物的使用率则相对较低。这可能是因为MCS设备在一定程度上能够改善心脏输出，从而减少了对正性肌力药物的需求，但同时仍需要维持足够的血压以确保器官灌注。对于那些存在严重肺动脉高压的患者，正性肌力药物的使用率有所上升，而血管收缩剂的使用率则下降，这可能与肺动脉高压患者的生理状态不同有关，即他们可能对正性肌力药物的反应更为敏感，而对血管收缩剂的需求则相对减少。

在心源性休克发病后的24小时，研究人员对部分病例进行了连续评估，发现此时正性肌力药物和纯血管收缩剂的使用比例均有所上升，其中正性肌力药物的使用率达到61.2%，而纯血管收缩剂的使用率则为30.0%。尽管在最初的6小时内，大多数患者仅接受单一药物治疗，但在24小时时，有接近一半的患者（49.1%）接受了两种或以上的药物联合治疗。这表明，心源性休克的治疗可能需要在不同阶段根据患者的病情变化调整药物组合。

研究结果还显示，尽管目前尚无明确的随机试验支持某种血管活性药物在心源性休克中的优越性，但临床实践中仍存在一定的偏好。去甲肾上腺素作为最常用的血管活性药物，其使用率远高于其他药物，这可能与其广泛的适应症和稳定的药理作用有关。相比之下，多巴胺的使用率较低，这可能与近年来对多巴胺潜在不良反应的关注有关，尤其是在SOAP-II试验中，尽管该试验并未发现多巴胺在心源性休克中的显著优势，但其使用率仍然下降。此外，不同亚型的心源性休克患者在药物选择上存在明显差异，这提示临床医生在制定治疗方案时，需要综合考虑患者的病史、基础疾病、病情严重程度以及是否需要联合其他治疗手段。

本研究的一个重要发现是，心源性休克的治疗策略在不同临床背景下存在显著差异。例如，在急性心肌梗死相关的心源性休克病例中，医生更倾向于使用血管收缩剂，而在慢性心力衰竭急性加重相关的心源性休克病例中，正性肌力药物的使用率更高。这可能与两种类型患者在病理生理机制上的不同有关。急性心肌梗死导致的心源性休克通常伴随着心肌梗死后的急性心脏功能障碍，而慢性心力衰竭急性加重则可能更多表现为心脏功能的逐渐恶化，同时伴有血管张力的维持。因此，医生在选择药物时，可能会根据这些不同的病理生理特征进行调整。

此外，研究还指出，尽管没有足够的随机试验数据支持某种药物的优越性，但心源性休克的治疗仍需基于患者的个体情况。例如，某些患者可能因为存在心脏骤停、需要机械循环支持或处于较高休克阶段而更倾向于使用血管收缩剂，而另一些患者可能因为血管张力较好而更适合使用正性肌力药物。这种差异化的治疗策略可能有助于更好地满足不同患者的需求，但同时也意味着在缺乏明确证据的情况下，治疗选择仍然存在一定的不确定性。

从研究的局限性来看，该分析仅涵盖了心源性休克发病后6小时内的药物使用情况，因此未能全面反映整个治疗过程中的药物变化。此外，由于数据来源于美国的医院，无法直接推广到其他国家的临床实践。同时，该研究为观察性分析，无法直接比较不同药物的疗效和安全性，因此其结果更多地反映了当前的治疗习惯，而非最佳治疗方案。这些局限性意味着，未来仍需进一步的研究，特别是大型的随机对照试验，以明确不同血管活性药物在心源性休克患者中的相对效果和安全性。

总的来说，这项研究通过分析AHA心源性休克注册表的数据，揭示了当前心源性休克治疗中血管活性药物的使用模式。结果显示，去甲肾上腺素是当前最常用的药物，而多巴胺的使用率较低。不同的心源性休克亚型和严重程度对药物选择有显著影响，这提示临床医生在治疗过程中需要综合考虑多种因素。尽管缺乏明确的随机试验数据支持某种药物的优越性，但当前的治疗策略仍然具有一定的指导意义。未来的研究应进一步探索不同药物在特定心源性休克亚型中的相对效果，以期为患者提供更个体化的治疗方案。同时，考虑到当前的治疗模式可能受到多种因素的影响，包括医疗资源的可用性和医生的临床判断，因此在推广最佳实践时，还需要结合实际情况进行调整。