在初级保健机构中实施“MIND在家痴呆症护理导航计划”

《Alzheimers & Dementia-Translational Research & Clinical Interventions》：Piloting the MIND at Home Dementia Care Navigation Program in primary care

该研究评估了将居家痴呆护理协调项目MIND at Home整合至初级护理中的可行性和潜在影响。通过试点随机对照试验，纳入105名痴呆患者及其照护者，结果显示74%的照护需求得到满足，干预组在干预期间医院转诊率下降，但后干预期回升。研究证实MIND at Home在初级护理中的可行性，并提出需进一步验证其对长期转诊率和医疗成本的影响。

　　这项研究聚焦于如何将一种名为“MIND at Home”的痴呆症护理协调项目嵌入到美国的初级保健（Primary Care, PC）体系中，以评估其实施的可行性以及对痴呆症患者及其照护者（Care Partners, CPs）的潜在影响。痴呆症患者及其照护者通常面临复杂的护理需求和高昂的医疗成本，而初级保健在他们的照护中扮演着关键角色。然而，目前仅有少数痴呆症患者能够获得充分的护理，许多患者的护理需求未被满足，但这些需求具有潜在的可改善性。因此，将经过验证的护理策略嵌入到初级保健体系中，为痴呆症患者及其照护者提供支持，被认为是一种有效降低护理负担的方式。本研究通过在两个大型医疗系统中开展试点，探索了这一可能性。

研究采用了实用性临床试验的设计，旨在测试“MIND at Home”在初级保健环境中的实施难度和效果。通过这种方法，研究人员可以更好地了解实际操作中可能遇到的挑战，并评估该程序是否能够在真实医疗环境中有效运行。研究过程中，不仅关注患者护理需求的识别与解决，还通过电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）收集了护理利用相关数据，如住院次数、急诊访问和药物使用情况。同时，还设置了对照组，以验证数据收集的可行性。尽管本研究未设计为具有统计学意义的试验，但其结果为后续更深入的临床研究提供了重要依据。

在实施过程中，研究人员选择了医疗系统中的工作人员作为记忆护理协调员（Memory Care Coordinators, MCCs），负责整个项目的执行。这些MCCs接受了专门的培训，包括在线课程和虚拟情景学习，以确保他们能够准确评估患者需求并制定个性化的护理计划。在某些医疗系统中，MCCs由注册护士（RNs）担任，而在另一系统中则由具备痴呆症护理经验的护士从业者（NPs）担任。这种灵活性使得项目能够在不同的临床环境中顺利开展，并且能够根据实际需求调整团队结构和工作方式。

研究共招募了105对痴呆症患者与照护者，这些患者大多居住在社区中，且接受初级保健服务。在为期3个月的干预期内，所有患者都接受了全面的护理需求评估，并根据评估结果制定了个性化的护理计划。通过评估发现，约74%的需求得到了部分或完全的解决。这表明，“MIND at Home”在初级保健环境中的实施是可行的，并且能够显著改善患者的护理体验和照护者的负担。此外，项目还收集了患者的满意度数据，结果显示，几乎所有照护者和初级保健医生都对项目表示满意，认为其有助于提升护理质量、增强对疾病的理解以及改善患者的日常生活。

在护理利用方面，研究发现，干预组的住院率在实施期间有所下降，但在项目结束后有所回升。这一趋势尤其在中度至重度痴呆症患者中表现得更为明显，这提示我们可能需要根据患者的病情严重程度调整干预强度。例如，一些患者仅需一次家庭访问即可解决部分护理问题，而另一些患者则可能需要更长时间的持续支持。因此，未来的研究应考虑干预的剂量和持续时间是否需要因人而异，以更有效地满足不同患者的护理需求。

药物使用数据的收集和分析也是一项重要内容。研究发现，干预组和对照组在干预期间的抗精神病药物使用比例均有所上升，这可能反映了患者病情的恶化或护理计划中对药物干预的增加。然而，由于电子健康记录（EHR）系统在记录药物使用方面存在一定的局限性，比如无法准确区分患者当前正在使用的药物与已经停用的药物，这给数据分析带来了挑战。因此，未来的研究可以考虑更详细的药物管理方式，例如手动记录和药物清单的核实，以提高数据的准确性和可靠性。

此外，研究还发现，痴呆症的诊断率在初级保健环境中较低，这可能是由于缺乏专业的诊断人员、医生对诊断的犹豫（如担心患者和社会的负面反应）以及患者自身对正式诊断的抵触情绪。这种现象表明，需要进一步加强痴呆症的公众教育，减少社会对痴呆症的偏见，并为初级保健医生提供更多的支持，以便他们能够更早、更准确地识别和诊断痴呆症，从而及时开展护理干预。

研究还指出，项目实施过程中，护理协调员（MCCs）在家庭访问中获得的患者日常信息，是临床环境中难以通过常规就诊获取的重要内容。这些信息对于制定全面的护理计划至关重要，因此家庭访问在项目中扮演了不可或缺的角色。然而，由于协调上的挑战，护理协调员在某些情况下需要与多学科团队密切合作，以确保护理计划的有效性和可行性。

本研究的一个重要发现是，通过将“MIND at Home”嵌入到初级保健体系中，可以更好地实现家庭中心护理的理念。这种模式结合了诊所内的医疗服务和家庭或电话访问中的支持，使得患者和照护者能够在熟悉的环境中获得所需的护理资源和信息。同时，这一模式也有助于减少不必要的住院和急诊访问，从而降低医疗成本，并推动以价值为基础的医疗体系发展。

尽管研究取得了积极成果，但也存在一些局限性。首先，由于本研究是可行性研究，其样本量较小，无法检测到显著的临床或护理利用差异，因此结果更多地反映了项目的实施情况，而非其长期效果。其次，患者识别过程存在一定的差异，这可能影响数据的可比性。例如，干预组的患者最初是基于诊断代码筛选的，但后来扩展为包括处方信息，以适应医生对诊断的犹豫。最后，电子健康记录在某些方面缺乏可靠性，尤其是在记录患者居住状况时。这表明，未来的研究应加强数据收集的准确性，并考虑更严格的对照组设计，以确保结果的科学性和有效性。

总的来说，本研究为“MIND at Home”在初级保健环境中的实施提供了宝贵的实践经验。它不仅验证了该护理协调项目在实际医疗环境中的可行性，还展示了其在改善患者护理质量和照护者负担方面的潜力。尽管存在一些挑战，但研究团队通过灵活的实施策略和多学科团队的支持，成功地在两个不同的医疗系统中推动了该项目的开展。未来，随着更多资源的投入和更完善的系统支持，这一模式有望在更大范围内推广，为痴呆症患者及其照护者提供更全面、更个性化的护理服务。