腹腔镜与内镜联合手术在老年胃癌患者中的替代治疗作用：一项前瞻性观察研究

《Annals of Gastroenterological Surgery》：Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgery for Gastric Cancer as an Alternative Treatment in Elderly Patients: A Prospective Observational Study

胃癌伴发了微创手术（LECS）的可行性和安全性，纳入20例75-89岁老年患者，采用倒置LECS-Crown法手术，无严重术后并发症（Clavien-Dindo≥III），90天死亡率0%。3年生存率76.2%，疾病特异性生存率90%。结论显示LECS对不能行标准胃切除术的老年患者是安全可行的替代方案，但需严格选择适应症。

　　近年来，随着医疗技术的不断进步和对患者生活质量的关注，微创手术在多种疾病的治疗中得到了广泛应用。其中，腹腔镜与内镜联合手术（Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgery, LECS）作为一种新兴的治疗手段，尤其在胃部疾病的处理中展现出独特的价值。LECS通过结合腹腔镜和内镜的优势，实现对胃部病变的局部切除，同时尽量减少对胃功能的破坏，从而降低术后并发症的发生率。然而，尽管LECS在胃肠道间质瘤（GIST）的治疗中已被广泛采用，其在胃癌中的应用仍存在一定的争议。本研究旨在探讨LECS是否可以作为老年胃癌患者拒绝传统胃切除术时的一种可行替代方案，特别是在那些因高龄、合并症或个人意愿而无法接受标准治疗的患者中。

### 研究背景与目的

胃癌是全球范围内高发的恶性肿瘤之一，尤其是在老龄化社会中，其发病率和死亡率均呈上升趋势。日本作为世界上老龄化最严重的国家之一，其人口结构的变化使得老年胃癌患者的比例逐年增加。对于这类患者，传统胃切除术虽然在治疗胃癌方面具有较好的效果，但其手术风险较高，尤其是对于那些存在严重合并症的患者，术后并发症和生活质量下降的风险显著增加。此外，许多患者因术后消化功能受损、食欲减退和营养不良等问题，对传统手术产生抵触情绪，从而选择拒绝治疗。

在此背景下，LECS作为一种微创手术方式，因其在保留胃功能、减少手术创伤和降低术后并发症方面的潜力，受到越来越多的关注。LECS的原理是通过内镜进行局部切除，同时借助腹腔镜技术进行辅助操作，以确保手术的安全性和有效性。尽管LECS在胃肠道间质性肿瘤的治疗中已被证实具有良好的疗效，但在胃癌的治疗中，其作用仍不明确。因此，本研究聚焦于老年胃癌患者，评估LECS在该人群中的安全性和可行性，并探讨其作为替代治疗方法的潜力。

### 研究方法

本研究是一项单中心、前瞻性观察性研究，纳入了20名年龄在75至89岁之间的胃癌患者。这些患者均接受了LECS治疗，采用的是Crown方法进行的倒置型LECS。研究的主要终点是术后并发症的发生率，即Clavien–Dindo分类中≥III级的手术相关并发症。次要终点包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、切缘状态、身体成分变化、生活质量评估以及生存率等。

在患者筛选过程中，纳入标准包括患者的年龄、疾病分期、肿瘤大小以及是否存在合并症等因素。所有患者均需具备良好的器官功能，能够耐受全身麻醉，并且有维持口服摄入的能力。从病理学角度，肿瘤直径需≤5厘米，且无绝对的内镜黏膜下剥离术（ESD）指征，宏观类型应为非Borrmann IV型，肿瘤不应侵犯食管或十二指肠，且无既往胃部手术史。此外，患者不得有远处腹膜转移的证据，以避免术后腹腔内播散的风险。对于肿瘤同时侵犯胃前后壁的患者，由于手术过程中可能涉及Latarjet神经切断，因此也被排除在外。

### 研究结果

研究结果显示，LECS在老年胃癌患者中具有较高的安全性。所有患者的中位年龄为82岁，其中80%为cT1期肿瘤，且无临床淋巴结转移。术中未发生任何不良事件，也没有患者需要转为开腹手术。手术相关并发症（Clavien–Dindo分类≥III级）的发生率为0%，显著低于预期阈值。延迟性胃排空（DGE）是术后最常见的并发症，发生率为25%，均为II级，且均通过药物治疗得到改善。术后肺炎和心包积液等其他并发症发生率较低，且未影响患者的长期预后。

从病理学角度来看，所有早期胃癌患者的切缘均为阴性，而4例切缘阳性的患者均为病理学分期为≥pT2的晚期胃癌。其中，1例患者在术前即被诊断为晚期胃癌，术后出现了局部复发和胃蠕动障碍，最终导致口服摄入困难。另外3例患者术前被诊断为cT1期肿瘤，但术后病理学结果显示为晚期胃癌，且具有未分化组织学特征。这表明，即使在术前被判断为早期胃癌的患者，也可能在术后被重新分期为晚期，因此需要更加谨慎地进行术前评估。

术后身体成分变化方面，患者的体重和瘦体质量在术后1个月和3个月时均未出现显著下降，保持了术前水平。生活质量评估结果显示，术后1个月和3个月时，患者的体重下降率、食物摄入量和食物质量均有所改善。心理功能评分也显示出积极的变化，术后3个月时心理评分显著高于术前水平。

在生存率方面，研究的中位随访时间为32.2个月，术后3个月内无死亡病例。1年和3年的总体生存率分别为95%和76.2%，疾病特异性生存率分别为95%和90%。尽管部分患者出现了疾病进展，但这些进展主要与肿瘤的晚期分期或切缘阳性有关，而非直接由LECS手术导致。因此，LECS在某些情况下可能是一种功能保留的替代治疗选择，尤其适用于无法接受标准治疗的老年患者。

### 研究意义与局限性

本研究的结果表明，LECS在老年胃癌患者中具有较高的安全性，且能够有效保留胃功能，减少术后并发症的发生。然而，研究也指出，LECS在某些情况下可能无法保证肿瘤的根治性，特别是在晚期胃癌或存在高危淋巴结转移的情况下。因此，术前评估和患者知情同意在选择LECS治疗时显得尤为重要。此外，研究中发现的切缘阳性病例也表明，LECS在某些患者中可能无法完全控制疾病，因此需要加强术后随访和监测。

尽管本研究取得了初步成果，但仍存在一定的局限性。首先，研究样本量较小，仅纳入了20名患者，且未能达到最初计划的47名患者目标。其次，研究为单中心研究，可能无法全面反映LECS在不同医疗环境下的实际应用效果。此外，由于缺乏对淋巴结的系统清扫，无法明确术后化疗的指征，这也限制了对疾病控制效果的评估。因此，未来需要更大规模、多中心的研究，以进一步验证LECS在胃癌治疗中的安全性和适用范围。

### 未来展望

LECS作为一种新兴的微创手术方式，其在胃癌治疗中的应用仍处于探索阶段。然而，研究结果表明，LECS在某些情况下可能是一种有效的替代治疗方案，特别是在那些因高龄、合并症或个人意愿而无法接受传统胃切除术的患者中。未来的研究应重点关注如何优化LECS的手术技术，以提高其在晚期胃癌中的应用效果。此外，还需要进一步探讨如何在术前准确评估肿瘤的分期和切缘状态，以确保LECS的合理应用。

总的来说，LECS在胃癌治疗中的应用具有广阔的前景，但仍需进一步研究以明确其在不同患者群体中的适用性。随着技术的不断进步和临床经验的积累，LECS有望成为一种更加安全、有效的治疗选择，特别是在老年胃癌患者中。未来的研究应关注如何提高LECS的根治率，并进一步优化其手术策略，以提高患者的生存率和生活质量。