与腹腔镜手术和开放手术相比，机器人辅助切除术显著提高了局部晚期直肠癌患者的5年生存率：一项真实世界队列研究

《Colorectal Disease》：Improved 5-year survival with robot-assisted resection for locally advanced rectal cancer compared to laparoscopic and open surgery: A real-world cohort study

机器人辅助直肠切除术在长期生存、并发症和住院成本方面优于腹腔镜和开腹手术，基于日本大型真实世界数据库分析。

　　机器人辅助直肠癌手术在短期疗效方面表现良好，但长期疗效的数据仍然缺乏。本研究旨在通过一个大型真实世界数据库，比较开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助手术（ORR、LRR 和 RARR）在局部晚期直肠癌治疗中的短期和长期疗效差异。该研究涵盖了从2018年至2024年日本医学数据愿景数据库中的37,191名患者，经过基线平衡调整后，有效样本量为14,627名。研究的主要结果包括5年总体生存率（OS）和无复发生存率（RFS），次要结果则包括围手术期的各类指标。

研究结果显示，经过基线平衡调整后，RARR组的患者数量为2247名，LRR组为10,339名，ORR组为2041名。RARR组在术后并发症率（17%）、住院时间（16天）、90天死亡率和总住院费用方面均优于LRR和ORR组。此外，RARR组在5年总体生存率（94%）和无复发生存率（93%）方面显著优于LRR（86%和83%）和ORR（78%和74%），且差异具有统计学意义。研究还发现，RARR与改善总体生存率显著相关，而LRR和ORR则显示出更高的风险。

研究结果表明，机器人辅助手术在短期和长期疗效方面均优于其他方法，并且在总住院费用方面最低。这些发现强调了机器人辅助手术作为局部晚期直肠癌治疗新标准的潜力。尽管之前的一些随机对照试验（RCTs）已经显示机器人辅助手术在某些方面优于腹腔镜和开放手术，但关于其长期疗效的有力数据仍较为稀缺。因此，本研究的发现提供了重要的参考，有助于指导未来的手术方法。

在研究方法上，本研究采用了多中心回顾性队列研究，利用了日本医学数据愿景数据库（MDV）中的住院和门诊行政索赔数据。MDV数据库包含约4320万患者的信息，涵盖日本全国约27%的DPC医院，其中236家为癌症治疗医院。机器人辅助直肠切除术（RARR）自2018年4月起被纳入报销范围，使得其在MDV数据库中的识别成为可能。研究还利用了ICD-10-CM代码来识别直肠癌病例，并基于AJCC–UICC TNM分期系统对肿瘤进行分期。

研究数据包括患者的性别、年龄、BMI、Charlson合并症指数（CCI）、临床TNM分期、术前术后治疗情况、手术类型、医院分类、总住院费用和随访时间等。术后并发症包括吻合口漏、败血性休克、腹膜炎、腹腔内出血、肠梗阻、肠缺血、手术部位感染、排尿困难、尿路感染、心肌梗死、肺栓塞、肺炎、静脉血栓和脑血管疾病等。这些并发症通过ICD-10-CM代码进行识别。

研究结果还显示，RARR组的术后并发症率最低，住院时间最短，总住院费用最低，同时在5年总体生存率和无复发生存率方面表现最佳。此外，RARR组的90天死亡率显著低于LRR和ORR组。研究还发现，RARR与术后并发症率下降、住院时间缩短和90天死亡率降低有关联，这些因素可能对长期生存率和无复发生存率产生积极影响。

研究的敏感性分析采用稳定化的逆概率加权（IPTW）方法，以确保结果的稳健性。IPTW加权的Kaplan–Meier曲线、对数秩检验和Cox模型与主要的重叠加权（OW）结果方向一致，且在统计上具有相似的效应量。这一结果表明，无论采用哪种方法，对生存率和无复发生率的结论均一致，且没有显著差异。

在讨论部分，研究指出机器人辅助手术在治疗局部晚期直肠癌方面展现出优于腹腔镜和开放手术的长期疗效。尽管之前的研究已经表明机器人辅助手术在短期疗效方面具有优势，但关于其长期疗效的证据仍然有限。本研究的发现填补了这一空白，表明机器人辅助手术在提高患者生存率和减少复发率方面具有显著优势。此外，机器人辅助手术还与更低的术后并发症率、更短的住院时间和更低的90天死亡率相关，这些因素可能对患者的整体预后产生积极影响。

研究还发现，男性的生存率较差，这与之前的分析结果一致。在这一队列中，超过60%的患者为男性，且腹腔镜手术的患者群体规模最大，因此男性生存率较差可能部分归因于腹腔镜手术患者群体中男性比例较高。男性骨盆通常较窄且较深，这在手术中可能带来技术挑战，与不完全的TME和CRM阳性有关，这些都可能影响患者的长期预后。机器人辅助手术通过腕部操作和稳定的三维视觉化，可能缓解这些限制，特别是在狭窄骨盆区域的手术中，这与之前的研究结果一致。

此外，研究还发现低BMI、高合并症负担和腹会阴切除术（APR）与较差的生存率有关联。这些发现与之前的研究一致，表明BMI较低和合并症较多的患者在手术后的预后较差。在治疗设施方面，之前的研究表明在高容量中心进行的手术通常与更好的手术质量相关，这在CRM状态中尤为明显。本研究并未直接评估CRM阳性与治疗设施的关系，但大学医院的生存优势可能间接反映其手术技术和基础设施的优势。

研究的局限性在于其回顾性设计，可能存在选择偏倚和残留或未测量的混杂因素。尽管重叠加权（OW）方法可以近似随机化在观察变量上的属性，但无法完全复制随机化，也无法控制未测量的变量。此外，缺乏详细的病理和术中数据限制了结果的深入分析。研究还排除了未参与MDV数据库的医院，这可能影响研究结果的普适性。因此，未来需要更多的前瞻性队列研究和RCTs来验证和扩展这些发现。

综上所述，本研究提供了日本局部晚期直肠癌治疗中机器人辅助手术在短期和长期疗效方面的首次大规模数据库证据。研究结果支持机器人辅助手术作为局部晚期直肠癌治疗的新标准。尽管需要进一步的随机研究，但本研究的结果为未来的手术策略提供了重要的参考。