《Internet Interventions》：Mechanical Circulatory Support in Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention: A Comprehensive Review
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CTO PCI技术复杂，并发症风险高，机械循环支持（MCS）可稳定血流、降低心肌氧耗并减少术中并发症，如Impella、VA-ECMO等设备各有优劣，需根据患者和手术需求选择，临床决策需综合评估风险与获益。
Mohammed Ferras Dabbagh | Zachary Morrow | Rajiv Tayal
埃默里大学医学院内科心脏病学系，美国乔治亚州亚特兰大
章节摘录
关键点
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CTO PCI 在技术上要求较高，手术时间较长，并发症风险较高。成功的血运重建能显著改善症状和生活质量。
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机械循环支持（MCS）在高风险的 CTO PCI 过程中提供血流动力学稳定性、减轻心室负担并保护心肌。
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在 CTO PCI 术前使用预防性 MCS 可提高手术成功率并减少血流动力学并发症。
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Impella、TandemHeart 和 VA-ECMO 是主要的 MCS 设备，它们的工作原理各不相同。
了解慢性完全闭塞冠状动脉介入治疗中的风险与复杂性
CTO PCI 本身具有较高的复杂性，通常需要较长的手术时间，在穿越侧支血管或准备病变时存在缺血风险，并且并发症发生率也较高（图 1）。手术的成功取决于操作者的经验以及专用设备的合理使用。然而，复杂性并不总是等同于风险。“复杂性”指的是病变的技术特征，而“高风险”则反映了更广泛的临床背景，包括合并症和患者的血流动力学状态。
支持设备概述
有多种 MCS 设备可用于 HR-PCI 过程中提供血流动力学支持。最常用的设备包括主动脉内球囊泵（IABP）、微轴流泵（如 Impella（Abiomed, Inc.）以及静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）。每种设备的工作原理、流量能力和风险特征各不相同（见表 2）。
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主动脉内球囊泵（IABP）：IABP 是临床应用最广泛的 MCS 设备，使用聚氨酯制成的球囊导管。
慢性完全闭塞冠状动脉介入治疗中使用机械循环支持的必要性
HR-PCI 或 CTO PCI 期间使用 MCS 的主要目的是通过降低心肌耗氧量、增强冠状动脉灌注并维持整个手术过程中的充分系统血流来稳定血流动力学。通过减少心肌耗氧量和改善心肌血流，MCS 设备可以提高心室的缺血阈值，从而限制短暂缺血带来的后果，如室性心律失常和充盈压升高。
高风险及慢性完全闭塞冠状动脉介入治疗中机械循环支持的使用证据
虽然针对 CTO PCI 使用 MCS 的研究较少，但在过去十年中，多项研究探讨了 MCS 设备在 HR-PCI 中的应用（表 3）。在 BCIS-I 试验中，301 名左心室射血分数（EF）低于 30% 且患有广泛冠状动脉疾病（CAD）的患者被随机分配到使用 IABP 组和不使用支持组。常规使用 IABP 并未降低住院期间的重大心脏和脑部不良事件（MACCE，15.2% 对 16.0%，P = 0.85）或 6 个月死亡率（4.6% 对 7.4%，P = 0.32）。
机械循环支持的局限性与并发症
尽管 MCS 可以提高手术安全性并促进更彻底的血运重建，但其使用也存在一定的局限性和潜在并发症。在临床决策过程中，需要权衡设备风险与潜在益处。
总结
高风险患者的 CTO PCI 代表了冠状动脉介入治疗的最新进展，MCS 已成为提高手术安全性和技术成功率的关键工具。不同 MCS 设备具有不同的侵入性和血流动力学支持特性，合理使用这些设备可以帮助医生实现更彻底的血运重建，处理解剖结构复杂的病变，从而可能改善症状、左心室功能甚至长期预后。
临床护理要点
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全面评估患者风险：评估左心室功能、病变复杂性、合并症及既往心脏手术情况，以确定是否需要 MCS 支持。
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在高风险病例中预防性使用 MCS：对于左心室射血分数（LVEF）低于 35%、病变解剖结构复杂或 SYNTAX 评分较高的患者，早期使用 MCS 可提高手术稳定性并减少术中并发症。
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根据患者和手术需求选择合适的 MCS 设备。
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监测血管并发症：采用超声引导下的操作方法。
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