二尖瓣反流经导管间隔修复术后（TEER）患者中超正常左心室射血分数（LVEF）对预后的影响

《JACC: Asia》：Prognostic Impact of Supranormal LVEF Following Mitral Valve TEER in Patients With Secondary Atrial MR

本研究基于OCEAN-Mitral多中心注册数据，评估超正常左心室射血分数（snLVEF≥65%）在经导管二尖瓣修复术（TEER）治疗继发性二尖瓣反流中的预后影响。结果显示，snLVEF组2年死亡率显著高于正常组（HR=1.86, 95%CI 1.21-2.86），独立于其他临床变量，提示snLVEF可作为高风险预测因子。

　　这项研究围绕着一个近年来备受关注的医学概念——超常左心室射血分数（snLVEF）在经导管缘对缘修复（TEER）治疗继发性房室二尖瓣反流（MR）患者中的预后影响展开。随着对心力衰竭分类的深入研究，左心室射血分数（LVEF）已成为区分不同心力衰竭亚型的关键指标，包括心力衰竭伴射血分数降低（HFrEF）、心力衰竭伴轻度射血分数降低（HFmrEF）以及心力衰竭伴射血分数保留（HFpEF）。然而，对于HFpEF患者而言，尽管LVEF处于正常范围，但其中一部分患者表现出异常的临床结果，特别是那些具有snLVEF的患者，即LVEF高于65%。这一现象引起了研究人员的重视，因为这些患者的临床预后通常比那些具有正常LVEF（nLVEF）的患者更差。目前，关于snLVEF在TEER治疗中的预后意义仍缺乏充分的研究，因此本研究旨在填补这一知识空白。

在本研究中，纳入了529名患者，他们均接受TEER治疗继发性房室MR，且LVEF≥50%。其中，有137名患者被定义为具有snLVEF（LVEF≥65%），其余为nLVEF（LVEF在50%至65%之间）。研究发现，snLVEF患者通常具有较小的左心室尺寸和更严重的三尖瓣反流。这些特征表明，snLVEF可能与更差的临床结果存在关联。通过分析，研究发现snLVEF与2年死亡率显著相关，调整后的风险比（HR）为1.86（95% CI：1.21-2.86；P=0.005）。这一结果提示，在TEER治疗中，snLVEF可能是一个重要的预后预测因子。

研究还探讨了snLVEF在不同LVEF水平下的影响。通过将患者分为四个LVEF亚组（<55%、55%-60%、60%-65%、≥65%），发现LVEF≥65%的患者在2年随访期间的死亡率最高。这种死亡率的差异表明，snLVEF与较高的死亡风险相关。此外，通过接收者操作特征（ROC）分析，确定了LVEF的临界值为65.8%，这一数值被用于定义snLVEF。研究还发现，尽管在单变量分析中某些变量如血红蛋白、血清白蛋白、血清钠和血清肌酐清除率（eGFR）与死亡率相关，但在多变量分析中，snLVEF仍然是独立的预后因素。

研究进一步探讨了snLVEF与心血管和非心血管死亡率之间的关系。结果显示，snLVEF与心血管死亡率显著相关，调整后的HR为2.10（95% CI：1.19-3.70；P=0.010），但与非心血管死亡率的相关性不显著。这提示，snLVEF可能主要影响心血管相关事件的发生率。此外，研究还发现，snLVEF并未显著增加心力衰竭再入院的风险，调整后的HR为1.08（95% CI：0.71-1.66；P=0.72），说明其对心力衰竭管理的影响可能有限。

为了进一步验证snLVEF的预后意义，研究采用了倾向评分匹配（PSM）方法，将具有snLVEF和nLVEF的患者进行匹配。匹配后，发现snLVEF患者的2年死亡率仍显著高于nLVEF患者（33% vs 20%；P=0.005），进一步支持了snLVEF作为高风险特征的观点。此外，研究还分析了TEER治疗过程中的各种参数变化，如左心室大小、左心房体积指数、三尖瓣反流压力梯度（TRPG）和E/e'比值，发现这些参数在TEER后有所改善，但snLVEF患者的左心房体积指数没有显著变化。

研究还探讨了snLVEF的潜在机制。一些学者认为，snLVEF可能与心室收缩功能的异常有关，表现为较高的射血分数但较低的每搏输出量。此外，snLVEF可能与微血管功能障碍相关，导致心肌氧耗增加和交感神经系统的过度激活。这些生理机制可能进一步解释了为什么snLVEF患者在TEER治疗后表现出较差的预后。

研究还指出了其局限性。首先，研究样本量相对较小，这可能影响结果的统计效力。其次，由于TEER的适应症是由各个机构的多学科团队决定的，可能存在一定的选择偏差。此外，研究未纳入所有继发性房室MR患者，而是仅限于接受TEER治疗的患者。最后，研究中没有设立核心实验室进行统一的超声心动图评估，可能导致不同机构之间的测量差异，影响结果的可靠性。

尽管存在这些局限性，研究结果仍具有重要的临床意义。它表明，在接受TEER治疗的继发性房室MR患者中，snLVEF可能是一个独立的预后预测因子。因此，临床医生在选择TEER治疗对象时，应更加重视snLVEF的评估，并考虑对其进行个体化管理。此外，研究还强调了需要进一步探索snLVEF的病理生理机制，以便制定更有效的治疗策略。

总之，这项研究为理解snLVEF在TEER治疗中的预后意义提供了新的视角。它不仅揭示了snLVEF与2年死亡率之间的显著关联，还指出snLVEF患者在左心室尺寸、三尖瓣反流和心血管死亡率方面存在独特的临床特征。这些发现对于改善心力衰竭患者的预后具有重要的指导意义，同时也为未来的研究提供了方向。通过更深入的机制研究和临床试验，有望为snLVEF患者提供更有效的治疗方案。