门诊患者袢利尿剂的使用情况以及钠尿作用指导下的利尿剂治疗的效果：PUSH-AHF研究的一项预先指定的亚分析

《European Journal of Heart Failure》：Outpatient loop diuretic use and the effect of natriuresis-guided diuretic therapy: A prespecified sub-analysis of the PUSH-AHF study

钠排泄导向治疗在门诊使用袢利尿剂的不同剂量组中均显著改善24小时钠排泄，但未改变180天再住院或死亡风险。无统计学交互作用。

　　急性心力衰竭（ADHF）是一种常见的临床状况，通常会导致住院和较高的死亡率。在治疗ADHF患者时，静脉注射（IV）利尿剂（LD）是目前的标准治疗方式之一，用于缓解体液潴留。然而，尽管使用了利尿剂，仍有相当一部分患者在出院时或住院7天后仍然存在一定程度的残留性水肿或液体积聚，这与较高的再入院率和全因死亡率相关。因此，利尿剂抵抗现象在ADHF治疗中成为一个重要的挑战。

利尿剂抵抗通常被定义为即使使用了适当的剂量，仍然无法有效缓解体液潴留。这种现象可能由多种因素引起，包括肾灌注减少、肠道钠吸收障碍，以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活。此外，长期使用利尿剂可能会加剧这种抵抗，因为其可能导致远端肾小管的增生和代偿性钠潴留。这种现象在慢性利尿剂使用者中尤为明显，他们对利尿剂的反应可能减弱，这并非由于利尿剂输送不足，而是由于肾小管反应性降低。

针对这一问题，研究人员提出了一种以钠排泄为导向的利尿剂治疗策略（natriuresis-guided therapy），即根据患者的尿钠水平和尿量来调整利尿剂的剂量和类型。这种个性化治疗策略在之前的PUSH-AHF试验中显示出对24小时和48小时钠排泄及尿量的改善，而不会显著影响长期预后。然而，该策略在慢性利尿剂使用者中的效果仍不明确，尤其是在其对临床结局的影响方面。

在本次研究中，对PUSH-AHF试验的预设亚组分析显示，门诊利尿剂使用情况对钠排泄和临床结局存在显著影响。门诊利尿剂使用剂量较高的患者表现出更低的24小时钠排泄水平，这可能与他们更长的心力衰竭病史和更差的肾功能有关。尽管如此，以钠排泄为导向的利尿剂治疗策略在所有亚组中都显示出改善钠排泄的效果，无论是否使用过门诊利尿剂。这意味着该策略在优化体液管理方面具有普遍适用性，尤其是在那些对常规利尿剂反应不佳的患者中。

进一步分析发现，门诊利尿剂使用剂量与180天内心力衰竭再入院或全因死亡率之间存在显著相关性。门诊利尿剂使用剂量较高的患者具有更高的再入院或死亡风险，这一结果在不同的治疗组中均一致，说明门诊利尿剂的使用本身可能是一个重要的预后因素。然而，以钠排泄为导向的治疗并未改变这一风险，说明其对长期临床结局的影响并不显著。

此外，研究还探讨了门诊利尿剂使用对肾功能的影响。结果显示，尽管门诊利尿剂使用剂量较高可能与更差的肾功能有关，但以钠排泄为导向的治疗并未导致肾功能的显著恶化，反而可能有助于维持肾功能的稳定性。这表明该策略在管理肾功能方面具有一定的安全性，尤其是在避免肾功能进一步恶化方面。

研究中还提到，尽管门诊利尿剂使用可能影响治疗效果，但以钠排泄为导向的治疗在所有亚组中均表现出一致的改善效果。这可能意味着，即使患者在门诊时已经长期使用利尿剂，通过监测尿钠水平并动态调整利尿剂剂量，仍然可以有效提高钠排泄水平，从而改善体液管理。然而，慢性利尿剂使用者可能需要更个体化的治疗策略，以克服他们对利尿剂的抵抗。

研究的局限性包括样本量较小，无法充分检测亚组内的细微差异。此外，门诊利尿剂使用剂量的划分可能过于宽泛，导致高剂量组与低剂量组之间的区分不够明确。这些因素可能影响研究结果的普遍适用性，因此需要更多的研究来验证这些发现。

综上所述，以钠排泄为导向的利尿剂治疗策略在优化心力衰竭患者的体液管理方面具有重要作用，无论其是否在门诊时使用过利尿剂。这一策略可能为那些对常规利尿剂反应不佳的患者提供更有效的治疗选择，同时保持良好的肾功能稳定性。未来的研究需要进一步探索如何在慢性利尿剂使用者中更有效地应用这种策略，以克服利尿剂抵抗并改善长期预后。