胸腹主动脉修复术后缺血性脊髓损伤的MRI模式：机制探索与预后评估的整合分析

《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》：MRI Patterns in Ischemic Spinal Cord Injury After Thoracoabdominal Aorta Repair: Narrative Review with Illustrative Case Series

本文聚焦胸腹主动脉瘤（TAAA）修复术后缺血性脊髓损伤（ISCI）这一严重并发症，通过整合文献综述与机构病例系列，系统分析了MRI在揭示ISCI损伤模式、机制及预后评估中的价值。研究发现开放性修复（OR）与胸腔镜主动脉修复（TEVAR）术后ISCI的MRI表现以弥漫性梗死为主，但TEVAR患者部分神经功能可恢复，提示损伤机制存在差异。研究强调了脊髓血管解剖变异、分水岭生理学及脑脊液（CSF）引流策略对预后的影响，为优化围术期管理提供了影像学依据。

　　

当主动脉如同吹胀的气球般扩张形成动脉瘤时，胸腹主动脉瘤（TAAA）修复手术便成为挽救生命的关键措施。然而，这类手术犹如在脊髓的血液供应线上走钢丝，一种名为缺血性脊髓损伤（ISCI）的严重并发症时常悄然袭来，导致患者术后瘫痪，生活品质急剧下降。尽管医学技术不断进步，无论是传统的开放性修复（OR）还是微创的腔内修复（TEVAR），ISCI的阴霾始终未能完全驱散。更令人困扰的是，目前对于ISCI的诊断和预后判断仍缺乏高效、精准的手段，磁共振成像（MRI）虽能探测脊髓缺血，却因成本和对临床效用的疑虑而未成常规。这促使研究人员深入探索：MRI能否穿透迷雾，清晰描绘ISCI的损伤模式、揭示其发生机制，并最终指引治疗方向？

为此，发表在《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》上的这项研究，开展了一项叙述性综述，并融入了来自俄亥俄州立大学Wexner医学中心的10例代表性病例（7例OR，3例TEVAR），旨在系统评估MRI在TAAA修复术后ISCI中的诊断与临床价值。研究发现，弥漫性梗死模式是绝对主流（9/10），而部分神经功能恢复仅见于TEVAR患者，这提示不同手术方式背后的缺血动力学可能存在本质差异。MRI不仅能清晰显示梗死的范围和性质，帮助鉴别其他脊髓病变，其呈现的病灶模式（如Tanaka分类中的弥漫型、局灶型、散在型）更与患者预后紧密相连。该研究强调了理解个体脊髓血管解剖（如Adamkiewicz动脉的变异）和分水岭区生理对于解读MRI表现、评估ISCI风险的重要性。结论指出，MRI能够阐明主动脉修复术后脊髓缺血的机制、范围和时机，未来结合标准化MRI和血管成像的多中心研究有望优化风险分层和脑脊液（CSF）引流策略，从而改善这类高危患者的结局。

为完成此研究，作者团队采用了多项关键方法。首先，他们回顾性分析了机构内2011年10月至2023年8月期间接受TAAA修复术后发生瘫痪并接受脊髓MRI检查的10例患者病历，收集了人口统计学、手术细节、CSF引流使用情况（预防性 vs. 救援性）及MRI表现等数据。MRI病灶采用Tanaka系统进行分类。同时，研究团队在PubMed、Google Scholar和Scopus等数据库进行了系统的文献检索，关键词涵盖“脊髓缺血”、“胸腹主动脉瘤”、“MRI”、“CSF引流”等，筛选并整合了涉及ISCI的MRI分类（如Mawad、Tanaka、Yasuda等提出的系统）、脊髓血管解剖、实验模型及脊髓保护策略的相关文献，以构建全面的知识框架。

概述和说明性病例发现

对10例患者的分析显示，所有患者均在术后30天内出现新发下肢瘫痪，MRI证实为脊髓梗死。OR患者（7例）中6例表现为弥漫性梗死，1例为散在型；TEVAR患者（3例）均表现为弥漫性梗死。70%的患者症状在术后24小时内出现。CSF引流在所有病例中使用，OR组多采用预防性引流（6/7），TEVAR组则更常见救援性引流（2/3）。尽管进行了干预，所有患者均存在持续性神经功能缺损，但部分感觉或运动功能改善仅出现在TEVAR患者中（3/3），而OR患者无一恢复。这提示手术方式可能影响神经恢复潜力，即使MRI表现相似。

脊髓梗死的MRI历史分类

MRI用于表征脊髓缺血已有数十年历史。早期如Mawad等人的分类基于轴位图像，将病灶局限于前角灰质（Type A）与更广泛的灰白质受累（Type B-D）与预后相关联。Tanaka等人则提出了基于矢状位的分类（弥漫型、局灶型、散在型），认为弥漫型病变源于沿前脊髓动脉（ASA）区域的血流动力学障碍，而局灶/散在型可能反映栓塞性病因，且局灶型预后较好。实验研究（如Awad等人的犬类模型）进一步揭示，TEVAR（EVR）主要影响白质束，而OR导致中央灰质坏死，表明MRI能捕捉到超越简单解剖范围的微结构损伤分布。

我们的ISCI MRI发现与OR和TEVAR历史数据的比较

本研究的发现与既往报道存在差异，最突出的是TEVAR病例均表现为弥漫性梗死，而非Tanaka报道的散在型病变。此外，本研究中所有表现为弥漫性梗死的TEVAR患者均出现部分恢复，这与Tanaka报告中弥漫型预后不良的结论不同。这种差异可能源于患者选择、手术紧迫性、MRI时机、既往主动脉干预或个体血管解剖的差异，突出了ISCI表现的异质性以及需要更大规模前瞻性研究的需求。

症状出现时间和MRI可见性

ISCI临床发作与MRI检出之间的间隔是可变的。早期MRI（包括DWI）可能无法显示异常，常在数小时至数天后才出现T2信号异常和脊髓肿胀。本研究中所有MRI均在症状出现至少24小时后进行，与异常更易显现的时间窗一致。症状出现时间也从即刻到延迟（最长达11天，伴脓毒性休克）不等，提示 evolving 灌注不足或全身性事件可能导致延迟表现。实验研究还提示，炎症（如miR-155介导）可能在继发性脊髓损伤和延迟性MRI改变中起作用。

神经学结局和预后意义

MRI病灶模式与神经预后相关。Mawad和Tanaka的分类均提示有限病灶（如局灶型）预后较好。本研究中，仅TEVAR患者出现部分恢复，OR患者无一改善。实验数据推测TEVAR相关缺血可能优先影响有髓鞘的白质束，相对保留神经元胞体，从而允许一定程度的功能恢复，尽管MRI显示弥漫性病变。延迟发作的症状（本研究中3例）并未与改善的结局相关，提示继发性损伤（如脓毒症）可能加剧缺血并限制恢复潜力。

脊髓血管解剖和对梗死的易感性

脊髓血供主要来自前脊髓动脉（ASA）和成对的后脊髓动脉（PSA）。Adamkiewicz动脉是ASA的重要贡献者，但其起源、优势和侧支循环存在显著个体差异。此外，脊髓存在轴向、纵向和腰骶后部三个主要分水岭区，特别是在ASA和PSA汇合的圆锥和下胸段，在主动脉阻断或覆膜支架覆盖时尤为脆弱。丰富的侧支网络（脊髓内预先存在的和脊髓旁缺血后生成的）为血供提供了冗余，但也解释了结局的变异性。血管解剖的差异可能是本研究（TEVAR弥漫性梗死为主）与Tanaka研究（TEVAR散在性梗死）结果不同的原因之一。

脑脊液引流和临床决策

CSF引流通过提高脊髓灌注压成为关键的神经保护策略。本研究中，预防性引流多见于OR，救援性引流多见于TEVAR。尽管进行了引流，完全恢复并未实现。文献回顾显示关于CSF引流益处的证据不一，尤其在TEVAR中。MRI可通过确认梗死、排除引流管相关并发症以及识别侧支循环差的患者，来帮助指导引流决策。

局限性与未来方向

本研究为叙述性综述结合小样本单中心病例系列，存在回顾性设计的固有局限，如选择偏倚、MRI和评估非标准化等。未来需要前瞻性、多中心研究，采用标准化成像方案，以验证MRI分类，并阐明手术方式、血管解剖和灌注动力学如何相互作用。整合MRI进行术前风险分层和围术期管理优化是未来的重要方向。

综上所述，这项研究通过整合文献与临床病例，有力论证了MRI在TAAA术后ISCI评估中的重要作用。它不仅能准确诊断梗死、排除其他病因，其揭示的病灶模式（尤其是弥漫性梗死的普遍性）以及与手术方式（OR vs. TEVAR）相关的神经恢复差异，为理解ISCI的异质性提供了新视角。研究强调了脊髓血管解剖个体差异和分水岭生理的核心地位，指出未来利用先进MRI技术进行术前血管测绘和风险分层的巨大潜力。尽管存在局限性，但这项工作为神经科医生、血管外科医生和放射科医生提供了宝贵的见解，推动MRI更深入地融入这类高危患者的诊断、预后判断和管理决策流程，最终目标是降低致残性瘫痪的发生率，改善患者远期生活质量。