南非一家大型创伤中心对10年来穿透性锁骨下动脉损伤病例的回顾分析

《Journal of Vascular Surgery》：A 10-year review of penetrating subclavian artery injury at a major trauma centre in South Africa

穿透性锁骨下动脉损伤管理及CTA诊断效果分析：回顾10年53例患者，发现 liberal CTA使用显著提升 intimal injury检测率（47%），介入治疗占比15%，开放手术42%。Foley球囊填塞（11%）有效控制出血并降低急诊手术率。结论强调影像技术进步（CTA普及）与介入治疗（覆盖支架）的联合应用优化了损伤评估和微创治疗策略，但需长期随访确定抗凝方案及手术指征。

　　在现代医学技术快速发展的背景下，穿透性锁骨下动脉损伤的诊断与治疗策略经历了显著的演变。这类损伤虽然在临床中较为罕见，但其处理难度较大，尤其因为锁骨下动脉位于解剖结构较为复杂的区域，手术暴露和止血操作都面临诸多挑战。随着影像技术的进步、微创治疗手段的出现以及围术期管理理念的更新，穿透性锁骨下动脉损伤的治疗方式已发生重大变化，其临床表现和处理流程也逐步被重新认识。

在过去的十年中，研究团队回顾了53例穿透性锁骨下动脉损伤患者的病历资料，发现大多数患者为男性，平均年龄约为20岁，且伤情多集中在左侧。根据创伤机制，这些损伤主要分为刺伤和枪伤两种类型，其中刺伤占到了75%。研究指出，尽管锁骨下动脉损伤在所有血管损伤中占比不足2%，但其管理仍具有高度复杂性。这不仅是因为该血管的解剖位置特殊，还因为其损伤后可能出现的多种临床表现，如脉搏缺失、血管杂音、血管震颤、外伤性出血以及脉动性血肿等，其中只有24%的患者表现出明确的“硬性”体征，而38%的患者仅表现出“软性”体征，甚至有38%的患者在受伤时并无明显临床表现。这一现象表明，传统的依赖临床体征进行诊断的方法已不再完全适用于当前的临床实践，特别是在影像技术普及之后。

CTA（计算机断层扫描血管造影）的广泛应用，使得许多原本难以发现的轻微损伤得以识别。在本研究中，96%的患者在入院时接受了CTA检查，结果显示，近半数的患者存在内膜损伤，约三分之一的患者出现假性动脉瘤。这一数据说明，CTA不仅能够准确判断血管损伤的类型，还能为手术提供详细的解剖信息，帮助医生制定更精准的治疗方案。同时，CTA的使用也改变了锁骨下动脉损伤的临床特征，使得更多低级别损伤得以被发现和处理，从而减少了过去可能被忽略的病例数量。

在治疗策略方面，本研究显示，有30%的患者接受了手术干预，其中22例采用开放手术修复，8例则接受了血管内支架植入术。开放手术虽然在某些情况下仍是必要的，但其技术难度较高，手术风险较大，且术后恢复时间较长。相比之下，血管内支架植入术作为一种微创治疗方法，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势，近年来在锁骨下动脉损伤的治疗中逐渐受到重视。此外，研究还提到，对于某些患者，尤其是那些无明显临床表现或通过CTA确认为轻微损伤的患者，采取保守治疗（如抗凝治疗）也是可行的选择。这一趋势反映了当前医疗环境中对资源的合理利用以及对患者个体化治疗的重视。

值得注意的是，研究团队在处理这类损伤时采用了一种称为“ Foley’s catheter balloon tamponade（FGBT）”的临时止血技术。该技术通过在创伤现场将 Foley 导尿管插入伤口并充气，以实现对非压缩性出血点的控制。在本研究中，有11%的患者接受了这种技术，其中83%的病例成功止血，剩余的1例患者因止血失败而直接转入手术室。这一技术的应用不仅减少了对紧急手术的需求，还为后续的影像检查和治疗决策争取了时间。此外，研究还指出，FGBT技术在南非的多个医疗中心得到了推广和应用，尤其是在创伤救治条件有限的环境中，这种技术为医生提供了一种有效的临时控制出血的方法。

在临床管理过程中，围术期的稳定性和止血技术的选择对患者的预后具有重要影响。研究团队强调，对于那些在术前已经通过FGBT实现稳定控制的患者，应优先考虑进行CTA检查，以明确损伤的具体位置和程度。同时，对于那些在术前出现失血性休克且无法通过保守治疗稳定病情的患者，则应立即转至手术室进行手术干预。此外，手术方式的选择也需根据患者的具体情况而定，例如，通过锁骨上切口或结合锁骨下切口进行暴露，或者必要时采用胸骨正中切口以获得更广泛的视野。这些方法的选择反映了医生在面对复杂解剖结构时的灵活应对能力。

在手术过程中，修复方式的选择同样具有重要意义。本研究中，有18%的患者接受了直接修复，而82%的患者则需要采用移植物进行修复。其中，使用自体静脉作为移植物的情况较为常见，这可能是由于深静脉（如大隐静脉）在解剖上更为合适，且具有良好的血流动力学特性。然而，对于某些特定情况，如移植物尺寸与目标血管不匹配，可能需要进行额外的手术操作，例如血管端端吻合或调整移植物长度。这些操作虽然能够改善手术效果，但也可能增加手术的复杂性和患者的术后并发症风险。

从临床结果来看，本研究中患者的总体并发症发生率为21%，其中一些较为严重的并发症包括肺炎、血胸残留、术后脉搏缺失、移植物吻合口闭塞以及上肢筋膜室综合征等。值得注意的是，这些并发症的发生率与患者的具体病情和治疗方式密切相关。例如，部分患者因术后血流不足而需要接受血栓清除术，这提示医生在进行血管修复时需仔细评估血流情况，以避免因血流受限而导致的远端组织缺血。此外，一些患者因长期卧床或术后恢复期间出现的压疮感染或深静脉血栓形成，也提示在围术期护理中应更加注重预防性措施，如早期活动、压力性损伤的护理以及抗凝治疗的合理使用。

研究还比较了刺伤和枪伤在临床表现、治疗方式和预后方面的差异。尽管两者在某些方面存在相似之处，但枪伤患者通常具有更高的创伤评分和更严重的病情。例如，枪伤患者的平均ISS（创伤严重程度评分）明显高于刺伤患者，这可能与枪伤造成的更广泛的组织损伤和更严重的血流动力学不稳定有关。此外，枪伤患者中接受手术的比例略低于刺伤患者，但其接受保守治疗的比例却更高，这可能与枪伤患者在术前已表现出更严重的出血症状有关。然而，两种类型的损伤在并发症发生率方面并未显示出显著差异，这提示在治疗策略上应更加关注个体差异，而非单纯依赖创伤类型进行决策。

在治疗趋势方面，研究团队观察到，过去十年中开放手术的比例逐渐下降，而血管内支架植入术的使用率显著上升。这一变化与CTA的普及密切相关，因为CTA能够更准确地识别损伤的严重程度，从而为医生提供更明确的治疗方向。同时，随着微创技术的发展，血管内支架植入术因其创伤小、恢复快等优势，逐渐成为锁骨下动脉损伤的首选治疗方法之一。然而，对于某些特定类型的损伤，如内膜撕裂或复杂的血管损伤，开放手术仍是必要的选择。这提示在实际临床工作中，医生需要根据患者的具体情况，综合评估影像学结果和手术可行性，以制定最合适的治疗方案。

在术后管理方面，研究团队强调了抗凝治疗和围术期抗生素使用的重要性。所有接受手术的患者均接受了抗凝治疗，以降低血栓形成的风险，同时，围术期的抗生素使用有助于预防感染的发生。尽管在本研究中未发现与手术相关的感染病例，但这一结果可能与严格的无菌操作和术后护理有关。此外，抗凝治疗的应用也引发了新的讨论，尤其是在处理内膜损伤时，医生需要权衡抗凝治疗可能带来的出血风险与血栓形成风险之间的平衡。因此，进一步的研究和临床经验积累对于优化抗凝治疗方案具有重要意义。

总体而言，本研究揭示了穿透性锁骨下动脉损伤在现代医学技术发展下的新趋势。CTA的广泛应用使得更多低级别损伤得以被识别，而FGBT技术的应用则为临时止血提供了新的选择。同时，血管内支架植入术的推广减少了对开放手术的依赖，从而降低了患者的手术风险和住院时间。然而，这些变化也带来了新的挑战，例如如何合理选择抗凝治疗方案、如何优化血管内治疗技术以及如何在不同临床情境下制定个体化的治疗策略。因此，持续的临床研究和数据积累对于改进锁骨下动脉损伤的管理至关重要。未来的研究应更加关注患者的长期随访，以评估不同治疗方式对远期预后的影响，并为临床决策提供更坚实的证据支持。此外，随着技术的不断进步，锁骨下动脉损伤的处理方式仍将在未来继续演变，以适应不断变化的临床需求和医疗资源条件。