颈动脉-锁骨下动脉旁路移植与颈动脉-腋动脉旁路移植的比较：一项针对238名患者的多中心研究

《Journal of Vascular Surgery》：Comparison of carotid-subclavian vs. carotid-axillary bypass: A multicenter study of 238 patients

左锁骨下动脉开放手术重建中颈动脉-腋动脉 bypass 与颈动脉-锁骨下 bypass 并发症比较及疗效分析。本研究纳入2011年1月至2022年12月238例接受LSA重建患者的多中心回顾性数据，对比CS bypass（n=187）与CA bypass（n=51）的LSA通畅率、再干预率及并发症。结果显示CA bypass组无膈神经损伤（p=0.002）及淋巴泄漏（p=0.039），但两组通畅率（96.7% vs. 95.8%）及再干预率（2.6% vs. 2.7%）无显著差异。结论：CA bypass作为替代方案可降低特定并发症风险，但长期通畅性相当。

　　本研究由来自德国明斯特大学医院的多位外科专家共同完成，旨在通过多中心回顾性观察性研究，比较两种用于左颈动脉（LSA）再血管化手术的旁路方式——颈-锁骨旁路（远端吻合口位于锁骨上方）和颈-腋动脉旁路（远端吻合口位于锁骨下方）的术后结果和可能的并发症。研究共纳入了238名患者，这些患者在2011年至2022年间接受了开放手术治疗的LSA再血管化手术，其中颈-锁骨旁路患者有187名而颈-腋动脉旁路患者有51名。研究关注的主要指标包括LSA的通畅率以及需要再次干预的情况，同时分析了如膈神经损伤和淋巴漏等可能的并发症。

研究发现，患者的平均年龄为64.2岁（颈-锁骨旁路组为64.9岁，颈-腋动脉旁路组为64.1岁），平均随访时间为19.4个月。最常见的诊断是由于在胸主动脉腔内修复术（TEVAR）过程中为处理主动脉瘤或主动脉夹层而进行的LSA再血管化手术，其中主动脉瘤患者占43.3%（103人），主动脉夹层患者占34%（81人）。另有40名患者（16.8%）是因为锁骨下动脉的病理性闭塞或狭窄而接受手术治疗的。研究发现，术后并发症如中风、喉返神经麻痹、心肌梗死、住院期间死亡率以及术后三十天的旁路闭塞率在两个组之间没有显著差异。然而，只有接受颈-锁骨旁路手术的患者出现了术后膈神经损伤（p=0.002）和淋巴漏（p=0.039）的情况。在旁路相关再次干预方面，两组之间也没有显著差异（统计学意义为不显著）。这一结果表明两种手术方式在LSA通畅率和需要再次干预的情况上表现相似，但颈-腋动脉旁路在降低某些已知并发症方面具有优势。

研究背景部分指出，对于LSA再血管化，尤其是TEVAR手术中主动覆盖LSA的情况，是高度推荐的。因为锁骨下动脉未被恢复血供，可能会导致手臂、小脑、前循环中风甚至截瘫的风险，特别是当多个肋间动脉被较长的主动脉支架覆盖时。LSA的再血管化可以通过多种方式实现，包括内血管技术、分支或开窗技术、烟囱移植物、改良支架（原位或异位）以及开窗或凹槽支架等，适用于特定患者。除了内血管技术，还可以通过开放手术技术进行LSA再血管化，如锁骨下动脉移位或颈-锁骨/颈-腋动脉旁路。旁路手术可以分为两种类型：一种是短的锁骨上旁路（颈-锁骨旁路），另一种是较长的锁骨下旁路（颈-腋动脉旁路）。“图1”展示了这两种旁路方式的示意图和术中图像，其中1代表椎动脉，2代表膈神经，3代表迷走神经，AA代表腋动脉，CCA代表颈总动脉。

在研究方法部分，研究采用了多中心回顾性观察性设计，对238名连续接受开放LSA再血管化手术的患者进行了分析，这些患者在201年间的三个三级大学医院中接受手术。研究遵循赫尔辛基宣言（2013年修订版），并获得了各医院伦理委员会的批准。研究分析了患者的年龄、性别、BMI、合并症、术中数据、生命体征、手术时间、旁路相关并发症（如膈神经损伤、喉返神经麻痹、出血等）。对于连续变量，研究使用了参数数据的均值±标准差和非参数数据的中位数与四分位数范围。对于分类变量，研究使用了卡方检验或费舍尔精确检验进行比较。研究通过Kaplan-Meier曲线评估了旁路通畅率和再次干预率，并使用Manttel-Cox对数秩检验比较了不同组之间的差异。统计学显著性定义为p值小于0.05，所有统计分析均使用SPASS Statistics 26.0版本完成。

研究结果部分提到，共有61名患者（25.6%）因急性夹层或症状性主动脉瘤而接受了紧急手术。紧急手术中，只有3名患者被诊断为外周动脉闭塞（PAOD），并进行了紧急旁路手术。在紧急手术中，LSA旁路的使用情况显示，CA旁路的植入比例高于CS旁路，这可能与病情的严重程度有关。此外，接受CA旁路手术的患者手术时间更长（p=0.044），而住院时间也显著更长（p<0.001）。尽管CA旁路组在术后并发症如中风、喉返神经麻痹、心肌梗死、淋巴漏等方面发生率较高，但总体而言，两组之间的差异并不显著。CA旁路组的住院期间死亡率显著高于CS旁路组（p=0.005），这可能与紧急手术的比例较高有关。

在研究中，还对三个中心的数据进行了亚组分析。其中一个中心（II）仅使用CS旁路进行手术（82例），该中心的并发症发生率较高，包括膈神经损伤（12.1%）和淋巴漏（8.5%）。另一个中心（I）的紧急手术比例较高（28例），导致该中心的主动脉相关死亡率也较高（14.4%）。然而，三个中心之间的住院期间旁路闭塞率没有显著差异。此外，研究还发现，在术后三十天内，两组各有一例旁路闭塞，需要再次手术。在随访期间，另外六例旁路需要再次手术，其中五例是因为严重的吻合口狭窄，另一例是因为旁路血栓形成。根据研究，旁路相关再次干预率在两组之间没有显著差异。

在讨论部分，研究指出，对于远端主动脉弓的主动脉疾病，约50%的病例需要在主动脉弓的Ishimaru区2进行LSA再血管化以确保至少2厘米的远端密封。LSA的再血管化是重要的，因为它可以同时为LSA和椎动脉提供血供。LSA的再血管化可以通过多种方式实现，包括内血管技术（如烟囱技术、分支或开窗TEVAR）或开放手术技术（如锁骨下动脉移位或颈-锁骨/颈-腋动脉旁路）。与内血管技术相比，这些开放手术方式可能与术后中风、神经损伤和淋巴漏的发生率较高有关，但其短期和中期的LSA通畅率与内血管技术相当。然而，关于不同内血管再血管化技术的长期结果与开放手术的比较，目前文献中报道较少。

研究还提到，颈-锁骨旁路手术中，远端吻合口位于锁骨上方，通常需要一个单一的皮肤切口。而颈-腋动脉旁路手术的远端吻合口位于腋动脉，需要一个独立的锁骨下方皮肤切口。研究指出，颈-腋动脉旁路手术由于其更浅的解剖路径，可能减少神经损伤和二次出血的发生率，但可能增加感染风险。因此，颈-腋动脉旁路在某些情况下可能是一个更安全的选择。然而，对于存在如静脉导管、植入物或起搏器等的患者，颈-锁骨旁路可能更优，因为这些装置可能增加旁路感染的风险。

研究还提到，使用颈-腋动脉旁路时，可能需要进行锁骨下静脉的减压或处理，以避免因静脉损伤导致的出血或移植物弯曲。这些并发症在颈-腋动脉旁路中较为常见，而在颈-锁骨旁路中较少见。研究发现，颈-腋动脉旁路手术的并发症发生率较低，但手术时间较长。此外，研究还指出，颈-腋动脉旁路手术在某些特定情况下可能比颈-锁骨旁路更优，但其手术操作的复杂性可能导致某些风险的增加。

研究的局限性部分提到，该研究的回顾性性质可能导致结果的偏差，特别是对于死亡率、住院时间以及随访期间的其他并发症。此外，研究没有对术后三个月的膈肌抬高情况进行随访，这可能影响对膈神经损伤和麻痹的评估。因此，研究的结果可能受到这些因素的影响，需要在未来的前瞻性研究中进一步验证。

综上所述，本研究通过多中心回顾性观察性分析，比较了颈-锁骨旁路和颈-腋动脉旁路两种手术方式的术后结果和并发症。研究发现，尽管两种手术方式在LSA通畅率和需要再次干预的情况上没有显著差异，但颈-腋动脉旁路在降低某些已知并发症如膈神经损伤和淋巴漏的发生率方面表现更好。同时，研究也指出，手术方式的选择需要根据患者的具体情况和手术环境进行调整，以确保最佳的治疗效果和最小的并发症风险。这些发现为临床实践提供了重要的参考，特别是在处理LSA再血管化手术时，可以为医生提供更全面的信息，帮助他们做出更合理的决策。