《Journal of Vascular Surgery》：Guideline-Based Screening for Abdominal Aortic Aneurysms is Significantly Underperformed and Possibly Impacted By Medical Comorbidities
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本研究通过TriNetX全国数据库，分析符合USPSTF、SVS和SVS-only指南的AAA筛查率及效果，发现各队列筛查率均低于5%，但筛查显著降低破裂风险。经倾向得分匹配后，筛查组在高血压、糖尿病等并发症发生率更高，但瘫痪、心梗等风险更低。结论指出指南差异导致筛查率不均，临床决策可能存在偏见。
里特瓦·拉梅什（Rithva Ramesh）|派珀·斯泰西（Piper Stacey）|梅尔文·亚历山大（Melvin Alexander）|伊利亚斯·杜拉米斯（Ilias Doulamis）|哈罗德·J·韦尔奇（Harold J. Welch）|埃文·利普希茨（Evan Lipsitz）|杰弗里·E·因德斯（Jeffrey E. Indes）
纽约布朗克斯区阿尔伯特·爱因斯坦医学院（Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY）
摘要：(10.1016/j.jvs.2025.03.333 外部链接)
研究目的
本研究的目的是确定腹主动脉瘤（AAA）的筛查不足程度及其对破裂率的影响，并探讨既往存在的合并症是否会对这一现象产生影响。
研究方法
我们查询了TriNetX Analytics国家数据库。研究依据了美国预防服务工作组（USPSTF）针对65至75岁男性吸烟者的指南以及血管外科协会（SVS）针对65岁及以上所有吸烟者的指南。研究未考虑家族性腹主动脉瘤病史。研究将人群分为三类：符合USPSTF指南的群体（65至75岁男性吸烟者）、符合SVS指南的群体（65岁及以上的所有吸烟者）以及仅符合SVS指南的群体（65岁及以上的女性吸烟者和75岁及以上的男性吸烟者）。对于每类人群，我们分别统计了接受筛查和未接受筛查的人数。接受筛查的患者是指在指定时间段内进行了超声检查（US）的患者；未接受筛查的患者则是符合筛查条件但未进行超声检查的患者。ICD-10编码用于识别腹主动脉瘤和其他合并症。数据通过年龄、种族/民族及医疗利用情况（如初级保健就诊、实验室检查等）进行匹配。
研究结果
符合USPSTF指南、SVS指南及仅符合SVS指南的患者筛查率分别为3.98%、2.12%和0.83%。根据这些指南进行筛查与较低的腹主动脉瘤破裂率相关（比值比[OR]分别为0.416、0.499和0.717；P值均<0.05）。经过倾向评分匹配后，共分析了109,444名患者，其中每个组别各有54,722名患者（包括接受筛查和未接受筛查的）。接受筛查的患者中，高脂血症（OR=2.17）、高血压（OR=1.7）、肥胖（OR=1.5）、肿瘤（OR=1.37）、炎症性多关节病（OR=1.31）、系统性结缔组织疾病（OR=1.25）、糖尿病（OR=1.24）、慢性肾病（CKD）（OR=1.2）、外周血管疾病（PVD）（OR=1.07）和冠状动脉疾病（CAD）（OR=1.06）的发病率较高。同时，接受筛查的患者中截瘫（OR=0.43）、偏瘫（OR=0.7）、痴呆（OR=0.76）、心肌梗死（MI）（OR=0.81）和心力衰竭（OR=0.87）的发病率较低，且这些差异均具有统计学意义（P值≤0.01）。
结论
实际上，只有少数符合筛查条件的患者接受了腹主动脉瘤的筛查，尤其是按照SVS指南进行筛查的比例更低。根据各项指南进行筛查均能有效降低腹主动脉瘤的破裂率。符合USPSTF指南接受筛查的患者某些特定合并症的发病率较高，而先前存在其他合并症的情况在筛查患者中较为少见。合并症可能会影响是否进行腹主动脉瘤筛查的临床决策。
引言
腹主动脉瘤的破裂是一种危及生命的事件，伴随着较高的死亡率和发病率。1研究表明，通过早期发现和及时干预，筛查可以降低腹主动脉瘤相关的死亡率和破裂率。基于大型随机试验和系统评价的证据，美国预防服务工作组（USPSTF）建议65至75岁曾吸烟的男性进行一次性超声筛查，该指南可使腹主动脉瘤相关死亡率降低35%，破裂率降低38%2。每筛查1000人平均可延长131年的寿命3。尽管每年筛查率有所提高，但总体而言，人们对腹主动脉瘤筛查指南的遵守情况仍然不佳4,5。
在此基础上，血管外科协会（SVS）建议所有65岁及以上的吸烟者都应接受筛查。这一更广泛的建议源于以下数据：许多发生腹主动脉瘤破裂的患者并不符合USPSTF定义的筛查条件。一项分析血管质量计划（Vascular Quality Initiative）数据的研究发现，66%需要接受腹主动脉瘤修复的患者不符合当前USPSTF指南的筛查要求6。高风险但未被充分覆盖的人群（如65岁以上的女性吸烟者和75岁以上的男性吸烟者）占这些病例的很大比例。
阻碍腹主动脉瘤充分筛查的因素包括对最新筛查建议的认识不足、临床决策支持工具的应用不足、非USPSTF定义人群的保险覆盖不足，以及与合并症或预期寿命相关的临床惰性7。2023年的数据显示，腹主动脉瘤筛查率存在显著差异：仅有21.2%的男性吸烟者和0.9%的女性吸烟者接受了筛查。本研究涵盖了超声、CT和MRI筛查8。其他使用私人保险数据、退伍军人事务健康数据和Medicare数据库的研究也显示，符合条件的患者筛查率分别为38.7%、12.9%和0.22%4,9,10。这些数据表明，不同机构或数据库之间的筛查依从性存在巨大差异，这凸显了需要开展基于全国范围数据库的研究的必要性。这些数据引发了关于筛查指南执行严格程度的疑问，以及是否有大量高风险个体未被发现并仍处于危险之中的问题。虽然基于USPSTF指南的腹主动脉瘤筛查已得到广泛研究，但关于基于SVS指南的筛查情况的相关文献较少。
在本研究中，我们利用了一个大型全国患者数据库，评估了三个不同人群中腹主动脉瘤筛查的不足情况：符合USPSTF标准的人群、同时符合USPSTF和SVS标准的人群，以及仅符合SVS标准的人群。我们评估了筛查率以及筛查对腹主动脉瘤发病率和破裂结果的临床影响。此外，我们还研究了接受筛查和未接受筛查的患者在合并症发病率方面的差异，以探讨影响筛查决策的因素。通过量化这些差距和结果，我们旨在改进腹主动脉瘤筛查指南的推广和实施工作。
研究方法
本研究为回顾性研究，数据来源于2024年12月的TrinetX数据库。我们使用了由98家医疗机构组成的TrinetX协作网络，该数据库遵循《健康保险可移植性和责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act）的规定，提供去标识化的数据。本研究是对现有数据的二次分析，未涉及对受试者的任何干预。
研究结果
在符合USPSTF指南标准的患者中，共有1,726,279人符合筛查条件但未实际接受筛查；而在符合SVS指南标准的患者中，有71,578人接受了筛查，总体筛查率为3.98%。符合SVS指南标准的患者中，有4,298,201人未接受筛查，仅有92,975人接受了超声检查。
讨论
我们发现筛查率非常低：仅4%符合USPSTF指南要求的腹主动脉瘤患者接受了筛查超声检查。根据SVS指南，这一比例更低，仅有0.8%符合SVS指南但不符合USPSTF指南的患者接受了筛查超声检查。这表明USPSTF指南在腹主动脉瘤筛查中的应用更为广泛。虽然统一筛查指南可能有助于提高筛查率，但我们的研究结果……
结论
总体而言，尽管有充分证据表明筛查能降低腹主动脉瘤的破裂率、增加诊断率并可能降低死亡率，但实际接受筛查的比例仍然很低。我们发现，临床决策和偏见可能会影响谁应该接受筛查，尽管USPSTF指南具有普遍适用性，且不考虑患者的既往病史。随着证据积累和筛查指南推广工作的持续进行，这项研究……
利益冲突
埃文·利普希茨（Evan Lipsitz）持有Access Vascular公司的股份，并在Terumo公司担任研究员。Access Vascular公司和Terumo公司均未参与本手稿的撰写或任何相关环节。其他作者均无需要披露的相关利益冲突或财务激励。
