难民医疗系统韧性与负担：加拿大十年系统冲击的混合方法分析

《The Lancet Regional Health - Americas》：Refugee healthcare resilience and burdens: a 10-year mixed-methods analysis of system shocks in Canada

本研究针对政策变动、难民潮和疫情等系统冲击对难民医疗系统的多重影响，通过10年混合方法回顾性分析，揭示了加拿大难民健康中心在应对四次重大冲击时展现的韧性能力（吸收性、适应性、转型性）及伴随的操作负担（如医护倦怠、资源紧张），为难民医疗系统在动荡环境下的可持续发展提供了关键实证。

　　

全球被迫流离失所者数量在2024年中期已达到创纪录的1.226亿人，连续十二年持续攀升。难民群体面临独特的健康脆弱性，包括暴力暴露、贫困和医疗可及性有限等问题，这些因素在接收大量难民或遭遇政策急剧转变时，会对当地卫生系统构成巨大压力。加拿大作为全球难民安置的领导者，其难民医疗系统采用分散式模式，主要由初级保健提供者提供服务。在全国范围内，专门的难民“灯塔诊所”（beacon clinics）应运而生，它们作为专业知识中心，为难民提供文化敏感、跨学科的定制化医疗服务。然而，自2012年以来，这些中心经历了多次卫生系统冲击，包括难民健康政策变化、难民涌入激增以及COVID-19大流行。尽管这些中心作用关键，但它们在应对连续系统冲击时所展现的韧性能力、适应策略以及对医护人员的影响，长期以来并未得到充分理解。

在此背景下，研究人员在《The Lancet Regional Health - Americas》上发表了题为“Refugee healthcare resilience and burdens: a 10-year mixed-methods analysis of system shocks in Canada”的研究。该研究旨在深入探究一个专门的难民健康中心如何在一系列冲击下维持并发展其服务能力，同时评估这些应对措施所带来的操作负担。

研究人员采用了序贯解释性混合方法回顾性研究设计，时间跨度为2011年至2020年。研究聚焦于加拿大阿尔伯塔省卡尔加里的一个难民健康中心，该中心是加拿大运营时间最长的专门难民健康中心之一，作为新近安置难民的过渡性灯塔诊所运作。研究定量阶段利用中断时间序列分析（Interrupted Time Series Analysis, ITS）评估了四次系统冲击（2012年临时联邦健康计划IFHP削减、2015年叙利亚难民潮、2017年雅兹迪难民安置、2020年COVID-19疫情）对月度预约量（水平变化和斜率变化）的影响，并描述了医疗服务提供者工作时间的供应变化。定性阶段则对诊所领导层进行了半结构化访谈，并采用Blanchet等人提出的卫生系统韧性框架进行主题分析，探讨了他们在每次冲击期间的经历、应对和适应过程。最后，通过联合展示（joint display）整合定量和定性结果，评估了卫生系统韧性和操作负担。

研究方法

研究分析了10,661名来自106个国家的难民患者的107,642次预约数据。定量分析采用中断时间序列分析，评估了四次冲击前后月度预约量的水平和斜率变化，并调整了自相关性和季节性影响。定性研究对8位诊所现任和前任领导进行了访谈，使用适应性韧性框架（涵盖知识、不确定性、相互依赖性和合法性四个维度）分析其应对策略和感知影响。最终通过整合分析评估韧性能力和操作负担。

研究结果

队列特征

在2011年至2020年间，共有10,661名患者接受了107,642次预约。患者平均年龄为24.49岁（SD 17.09），47.82%为女性。患者来源覆盖世界卫生组织所有六个区域。

中断时间序列分析

总预约量从基线期的月均455次显著增加到COVID-19期间的月均2208次，调整后的水平差异为+1656.06，斜率差异为+95.68（p < 0.0001）。家庭医生和多学科团队预约量大幅上升，而专科医生预约量在COVID-19期间下降至接近基线水平。家庭医生预约量从月均399.1次增至1144.4次，调整后水平差异为+587.08，斜率差异为+41.73（p < 0.01）。多学科团队预约量增长更为显著，从月均31.9次增至1029.7次，水平差异为+1007.65，斜率差异为+46.41（p < 0.0001）。专科医生预约量总体变化不显著。

提供者供应

家庭医生月均工作时间从80.0小时增至184.0小时（2.30倍）。多学科团队月均工作时间从58.0小时增至871.4小时（14.94倍）。专科医生工作时间在雅兹迪安置期达到峰值78.48小时后，在COVID-19期间降至41.90小时。

定性结果

访谈分析揭示了健康中心在不同冲击下展现的韧性维度和脆弱性。在IFHP削减期间，诊所通过建立捐赠账户等方式吸收冲击，但造成了患者经济负担和医护人员的道德困扰。叙利亚难民潮期间，尽管面临“混乱”局面，但内部协作和外部伙伴关系推动了适应性应对。雅兹迪安置期间，工作人员经历了严重的替代性创伤，但通过倡导家庭团聚建立了社区合法性。COVID-19期间，诊所迅速转向虚拟诊疗，展现了适应性，但也导致了人员倦怠和变革疲劳。

整合分析

整合分析表明，健康中心在十年间展现了显著的转型韧性，服务量和提供者工作时间大幅增加。然而，这种韧性伴随着显著的操作负担，包括财务压力、物资短缺、人员福祉受损（如倦怠、替代性创伤）以及基础设施限制。例如，在IFHP削减期，负担主要体现在财务和护理质量上；叙利亚潮汐期体现在基础设施和人员福祉上；雅兹迪期体现在人员福祉上；COVID-19期也体现在人员福祉和护理质量上。专科服务在COVID-19期间的崩溃也表明系统存在脆弱点。

结论与讨论

这项为期十年的纵向混合方法研究揭示了加拿大一个专门的难民健康中心在应对连续卫生系统冲击时，既发展了显著的韧性能力，也承受了沉重的操作负担。研究表明，韧性既是一个过程，也是一个结果，它由结构能力和前线人员的适应性反应共同塑造。健康中心通过吸收（如IFHP削减期间维持服务）、适应（如叙利亚潮汐期间创新合作模式）和转型（如整体服务能力的巨大提升）来应对挑战。然而，维持韧性需要付出代价，即“操作负担”，这涵盖了财务、物资、人员福祉和基础设施等多个方面。本研究通过引入“操作负担”这一概念，扩展了现有的卫生系统韧性框架，强调了在评估系统韧性时考虑其人力与系统成本的重要性。

研究发现与约翰斯·霍普金斯大学人道主义健康中心–柳叶刀委员会的呼吁以及世界卫生组织移民健康司的全球研究议程相一致，为理解难民卫生系统及其适应冲击的能力提供了可操作的见解。研究结果强调，相互依赖性和主动准备对于应对不可预见的挑战至关重要，且连续冲击的影响是累积性的，会产生级联负担。

研究的局限性包括定性部分主要聚焦于领导层视角，未纳入前线工作人员和难民患者的声音；电子病历数据未捕获预约时长；以及COVID-19的分析仅涵盖其最初九个月。未来研究应整合健康结局指标，更全面地评估韧性。

最终， specialized refugee health centres 虽然风险被边缘化，但其嵌入主流卫生系统、作为过渡入口、以及通过教学、培训和社区参与建设系统能力的特点，使其成为应对难民健康需求的高效且具成本效益的模式。随着全球地缘政治不稳定持续推动人口流动，采取主动策略减轻操作负担，对于维持有韧性的难民医疗系统至关重要。这项研究为其他高收入国家集中服务新抵达难民的卫生 settings 提供了宝贵的经验和警示。