综述：肥胖时代的肝移植：代谢公共卫生危机与外科前沿的碰撞

《Metabolism Open》：Liver Transplantation in the Era of Obesity: A Metabolic Public Health Crisis Meets a Surgical Frontier

本综述深入探讨了全球肥胖流行病如何重塑肝移植（LT）格局。随着代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）成为西方国家LT的主要适应症，肥胖同时影响着供受体选择、手术结局及长期移植物存活。文章系统分析了肥胖与LT的双向关系，提出了"代谢健康度"新范式，并展望了药物干预（如GLP-1受体激动剂、Resmetirom）、减重手术与多学科协作在优化移植结局中的前沿进展。

　　

1. 引言

肝移植（LT）作为现代医学最复杂且成功的外科干预之一，正面临肥胖流行病的严峻挑战。2023年全球肝移植数量达41,111例，其中美国首次突破年移植万例大关。值得注意的是，移植适应症谱系发生显著变迁：酒精相关肝病（ALD）仍居首位（肝硬化34.6%，急性肝炎6.5%），而代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）占比已跃升至20.3%。过去二十年MASLD全球患病率从25%飙升至32%，影响近20亿人群，这种流行病学转变正深刻重塑肝移植的临床实践。

2. MASLD：肝移植的代谢时代

MASLD已成为西方国家增长最快的肝移植适应症，其本质是胰岛素抵抗、 sedentary生活方式和高热量摄入导致的系统性代谢紊乱的肝脏表现。流行病学数据显示，MASLD有望在未来十年内超越所有其他病因成为肝移植首要指征。更严峻的是，MASLD患者常就诊时已进展至晚期，且合并肝细胞癌（HCC）风险显著高于其他病因，这与疾病隐匿进展和诊断延迟密切相关。

3. 肥胖：超越BMI的复杂维度

北美约40%肝移植候选人存在肥胖（BMI≥30 kg/m²），但BMI本身不足以全面评估代谢风险。内脏脂肪堆积、肌肉减少性肥胖和异位脂肪分布（尤其肝脏、胰腺和心外膜脂肪）对围术期并发症和代谢结局的预测价值更优。肥胖患者面临伤口感染、肝动脉血栓形成、延长机械通气和ICU停留等风险增加，且独立关联早期移植物功能障碍，代谢综合征（无论BMI如何）均显著影响患者及移植物存活。

4. 移植后代谢负担

虽然肝移植可解决肝失代偿，但基础代谢异常持续存在。皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）和mTOR抑制剂等免疫抑制方案会加剧胰岛素抵抗、血脂异常和高血压，导致50-60%患者在移植后首年发生新发代谢综合征。MASLD在移植物中复发率较高，尤其存在代谢危险因素者可能进展至纤维化甚至肝硬化。移植后糖尿病（PTDM）发生率超30%，与不良长期移植物结局、心血管死亡率和肾功能损害显著相关。

5. 代谢健康度：移植候选评估新范式

传统移植候选标准强调MELD评分和肝脏特异性指标，当前更注重将心肺运动试验（CPET）、影像学评估肌肉减少症和衰弱指数整合入风险评估体系。预康复（Prehabilitation）概念日益重要，通过监督运动方案、饮食优化和改善胰岛素敏感性药物等手段提升功能储备，为代谢受损患者改善结局提供新思路。

6. 药物干预：代谢调控新纪元

GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）被证实可显著改善肝脏脂肪变性和纤维化评分，SGLT2抑制剂和双重肠促胰岛素激动剂（如替尔泊肽）在晚期肝病患者中的疗效也在探索中。2024年FDA批准的肝脏靶向甲状腺激素受体（TR）激动剂Resmetirom，为中度至重度纤维化非肝硬化MASH患者提供新选择。MAESTRO研究显示其可实现MASH缓解伴纤维化改善，但长期疗效仍需持续评估。需注意，目前减重手术在持久改善体重和代谢结局方面仍优于药物干预。

7. 减重手术：精准化策略

袖状胃切除术等减重手术在肝移植候选者优化中应用日益增多。手术时机分为移植前、同步移植和移植后三类：移植前手术代谢获益最大但常因肝失代偿风险难以实施；同步肝移植联合袖状胃切除术（LTSG）在高度专业化中心显示持久减重、改善代谢综合征和降低移植物脂肪变性效果；移植后手术目前证据有限。决策需 multidisciplinary团队平衡手术复杂性与长期代谢获益。

8. 多学科模式与未来方向

代谢复杂移植患者的管理需要肝病学家、内分泌学家、营养师、心脏病学家、减重外科医生和康复医师的紧密协作。人工智能（AI）和预测分析正变革临床决策，机器学习模型能精准预测移植后风险，指导个体化干预。未来需开展纵向研究明确MASLD复发自然史，推进代谢靶向药物的随机临床试验，并通过机制研究揭示脂肪因子信号、线粒体功能障碍和免疫代谢通路的作用。

9. 结论

应对MASLD上游决定因素需公共卫生层面预防与早期干预。加强公众生活方式教育、早期代谢筛查和基础转化研究，结合多学科协作和个体化干预，是减轻移植项目负担、改善患者结局的关键。唯有通过整合公共卫生措施、前沿研究和临床创新，才能有效应对这场代谢公共卫生危机与外科前沿的碰撞。