综述：不同饮食模式治疗代谢功能障碍相关脂肪性肝病的利弊

本综述系统探讨了营养在代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）发病机制中的作用，并评估了地中海饮食（MD）、DASH饮食、低碳水饮食（LCD）、生酮饮食（VLCKD）、低脂饮食（LFD）、素食（VDs）及间歇性禁食（IF）等多种饮食模式对改善肝脂肪变性和相关心血管代谢风险因素（CMRF）的功效与局限，为临床实践提供重要参考。

　　

Abstract

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）正成为最普遍的肝脏疾病，影响全球高达33%的人口。以长期缺乏体力活动和营养价值低的高热量食品摄入增加为特征的不健康生活方式，被认为是MASLD的主要诱因之一。MASLD治疗的基石是健康的生活方式，尤其是从饮食开始。然而，最合适的MASLD治疗饮食模式仍存争议。本叙述性综述旨在探讨营养影响MASLD发病机制的机理，并评估不同饮食模式治疗MASLD的优劣，重点关注它们对MASLD及相关心血管代谢风险因素（CMRF）的改善效果。综述涵盖了多种饮食模式，包括地中海饮食（MD）、终止高血压膳食疗法（DASH）、低碳水饮食（LCD）、生酮饮食（特别是极低热量生酮饮食，VLCKD）、低脂饮食（LFD）、素食（VDs）和间歇性禁食（IF）。

Introduction

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）正迅速成为最常见的慢性肝病形式，对医疗系统造成重大影响，并带来日益增长的社会经济负担。估计全球25%至33%的人口受其影响，MASLD的特征是肝脏脂肪变性（经影像学或组织学证实），并伴有至少一项心血管代谢风险因素（CMRF），如高血压、高血糖或糖尿病、血脂异常（高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C））或高胆固醇血症，以及超重/肥胖。其组织学谱可从单纯性脂肪变性进展为脂肪性肝炎（MASH），并进一步发展为肝纤维化和肝硬化。

MASLD可被视为一种与生活方式相关的疾病，在久坐行为和高热量摄入普遍的社会中尤为常见。

Resmetirom，一种甲状腺激素受体-β激动剂，近期分别获得美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准，用于治疗美国及欧洲的MASH肝纤维化患者。然而，有效的MASLD治疗方法必须包含对不健康饮食习惯的修正。

目前有多种饮食方案旨在促进体重减轻和改善代谢健康。

在此背景下，阐明营养如何促进MASLD/MASH的发展，以及哪些饮食方法可能更有效地预防和治疗该疾病至关重要。

事实上，基于生活方式干预的方法在多项研究中显示出缓解或延缓MASLD进展的潜力。具体而言，通过饮食、体育活动或两者结合实现7%至10%的体重减轻，已被证明与疾病的组织学改善相关，包括肝脏脂肪减少、坏死性炎症减轻和纤维化改善。因此，各种指南推荐减轻体重、增加体育活动和坚持健康的饮食模式。然而，相互矛盾的结果和高质量研究的缺乏，阻碍了就MASLD最有效饮食模式达成共识。

本叙述性综述旨在：（1）审视营养影响MASLD发生和发展的病理生理机制；（2）批判性评估关于管理MASLD的饮食模式的现有文献，突出其相对疗效和局限性。

Pathogenesis of MASLD: a summary related to nutrition

MASLD的病因发病机制被认为是复杂、多因素的，且尚未完全明了。近期的研究提出了几种机制，说明饮食习惯，特别是特定食物、饮料和营养素的摄入，可能促进其发展。在现代饮食模式中，西方饮食（WD）的特点是高热量的摄入和超加工食品、饱和脂肪、精制碳水化合物以及高果糖玉米糖浆（HFCS）的 predominance，同时缺乏膳食纤维。这种营养模式与肥胖、胰岛素抵抗（IR）和MASLD的发展密切相关。过量的果糖摄入可通过促进从头脂肪生成（DNL）、产生尿酸和引起肠道菌群失调，显著促进肝脏脂肪堆积和炎症。同样，高饱和脂肪摄入可能加剧肝脏脂肪变性和胰岛素抵抗。相反，富含单不饱和脂肪酸（MUFAs）、多不饱和脂肪酸（PUFAs）、膳食纤维和抗氧化剂（如多酚）的饮食模式显示出保护作用。

Review of dietary patterns for MASLD treatment

饮食模式的定义包括饮食中食物、饮料和营养素的量、比例、种类、组合以及食用时间。

研究最多的饮食模式包括地中海饮食（MD）、低碳水化合物饮食（LCD）、生酮饮食（KD）、终止高血压膳食疗法（DASH）、低脂饮食（LFD）、间歇性禁食（IF）和素食（VD），以及许多略有不同的变体。

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  地中海饮食（MD）： 强调摄入水果、蔬菜、全谷物、豆类、坚果、橄榄油（作为主要脂肪来源）和鱼类，适量摄入乳制品和禽肉，限制红肉和加工食品。MD因其抗炎和抗氧化特性，在改善肝脏脂肪含量和胰岛素敏感性方面显示出显著益处。
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  终止高血压膳食疗法（DASH）： 侧重于水果、蔬菜、全谷物和低脂乳制品，限制饱和脂肪、胆固醇和钠的摄入。DASH饮食已被证明可以改善血压和血脂谱，对MASLD患者的心血管代谢风险因素（CMRF）有积极影响。
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  低碳水化合物饮食（LCD）和极低热量生酮饮食（VLCKD）： 这类饮食严格限制碳水化合物摄入，迫使身体利用脂肪产生酮体作为能量来源。它们能有效促进快速体重减轻和肝脏脂肪减少，但长期依从性和潜在副作用（如营养缺乏）是需要考虑的问题。
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  低脂饮食（LFD）： 通过限制总脂肪摄入来减少热量摄入，从而促进体重减轻。其对肝脏脂肪的改善效果通常与体重减轻程度相关。
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  素食（VDs）： 以植物性食物为主，富含纤维和抗氧化剂，饱和脂肪含量低。研究表明素食有助于改善胰岛素敏感性和减少肝脏脂肪。
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  间歇性禁食（IF）： 通过交替进食和禁食周期来控制热量摄入和时间。IF已被证明可以改善代谢健康指标，包括肝脏脂肪含量，但其具体机制和长期效果仍需进一步研究。

Discussion and conclusions

关于饮食模式对包括MASLD在内的代谢异常疾病管理潜在影响的大量科学证据已经积累。每种饮食方法都提供独特的益处，但也存在特定的局限性，在临床应用中必须加以考虑。

有两个重要方面值得关注。首先，当前文献中的几个方法学局限性阻碍了得出明确结论。大多数研究是观察性的，缺乏长期随机对照试验（RCTs）的数据。其次，个体对特定饮食模式的反应存在差异，强调需要个性化的营养方法。

总体而言，实现并维持适度的体重减轻（例如7-10%）是改善MASLD的关键因素。虽然各种饮食模式都可能有效，但强调食物质量（如MD和VDs）的模式可能提供超越热量限制的额外代谢益处。未来需要更多高质量、长期的研究来比较不同饮食模式在MASLD管理中的效果，并确定最佳的个体化治疗策略。