根据KDIGO慢性肾病分期评估西班牙人群的心血管和肾脏结局：来自真实世界数据的见解

《Nefrología》：Cardiovascular and renal outcomes according to KDIGO stages of chronic kidney disease in the Spanish population: Insights from real-world evidence

降低eGFR和升高尿蛋白/肌酐比值（UACR）显著增加心血管和肾脏并发症风险，但雷帕霉素（RASi）等治疗药物使用率不足30%-85%。基于西班牙真实世界数据的回顾性研究，纳入70385例CKD患者，发现心肾事件发生率随分期加重呈指数上升，且指南推荐治疗覆盖率低。需加强全阶段CKD规范管理。

　　慢性肾脏病（CKD）是全球范围内普遍存在的健康问题，其影响不仅限于肾脏本身，还涉及心血管系统的广泛损害。CKD的定义基于肾脏结构或功能的异常，这些异常至少持续3个月，并且可能带来显著的健康后果。为了更好地理解和改善CKD患者的管理，本研究通过使用大型现实世界数据（RWD）数据库，分析了西班牙人群在不同CKD阶段的临床特征、治疗情况以及主要心血管和肾脏不良事件（MACE和MARE）的发生率。这一研究提供了重要的现实世界视角，帮助我们理解CKD在实际临床环境中的复杂性和多样性。

### 临床特征与治疗现状

在本研究中，共纳入了70,385名成年人，其中21,127名（约30%）被诊断为CKD。这些患者在不同的KDIGO分类中表现出显著的临床差异。随着肾功能的下降和尿蛋白肌酐比值（UACR）的增加，患者的年龄、糖尿病和心血管疾病的患病率也相应上升。这表明，CKD的严重程度与多种健康风险因素密切相关。

肾功能和UACR水平的变化对患者的治疗方案也有显著影响。在CKD的各个阶段中，使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）的患者比例差异较大，例如在G3a–G5 A1阶段，RASi的使用率为47.1–76.4%；而在G1–G5 A2阶段，这一比例为63.2–79.6%；而在G1–G5 A3阶段，使用率则为51.2–85.9%。这一趋势表明，随着CKD的进展和UACR的增加，RASi的使用率也在上升。然而，SGLT2抑制剂的使用率相对较低，这可能与这些药物的获批时间和临床实践中的接受度有关。

此外，统计数据显示，即使在肾功能相对正常的G1 A2和G1 A3阶段，患者的血压、低密度脂蛋白（LDL）胆固醇和糖化血红蛋白（HbA1c）水平也存在较大的差异。这些指标的控制对预防CKD进展和减少心血管事件至关重要，但研究发现，许多患者未能达到推荐的治疗目标。这一现象在所有KDIGO分类中均有所体现，表明在CKD的各个阶段，患者在风险因素管理方面仍有较大的改进空间。

### 事件发生率与风险变化

在2年的随访期间，MACE和MARE的发生率在CKD的不同阶段表现出显著的差异。对于MACE，G3a–G5 A1阶段的发生率为102.9–245.2次/千人年，而G1–G5 A2阶段的发生率为40.7–261.1次/千人年，G1–G5 A3阶段的发生率为69.1–362.3次/千人年。这些数据表明，随着CKD的进展和UACR的增加，心血管事件的风险显著上升。

对于MARE，G3a–G5 A1阶段的发生率为14.9–454.4次/千人年，G1–G5 A2阶段的发生率为29.8–588.5次/千人年，而G1–G5 A3阶段的发生率则达到11.8–637.2次/千人年。这些结果进一步证实了CKD与肾脏并发症之间的密切关系，特别是在严重蛋白尿的患者中，肾脏事件的风险显著增加。值得注意的是，心力衰竭是所有CKD阶段中发生率最高的事件，其风险在G5 A3阶段甚至超过了死亡率。

### 治疗策略与临床实践

研究发现，尽管RASi在CKD患者中的使用率较高，但许多患者并未接受这种治疗。这可能与患者对药物副作用的担忧、医疗资源的限制以及对指南的遵循不足有关。RASi已被证明对CKD患者具有心血管和肾脏保护作用，即使在晚期CKD中也是如此。然而，这些药物的使用率较低，尤其是在没有明显蛋白尿的患者中，这可能反映了临床实践中对CKD患者风险评估的不足。

此外，SGLT2抑制剂的使用率相对较低，这可能与这些药物在2018年时尚未广泛应用于CKD的治疗有关。虽然这些药物在2021年和2023年分别获得了针对CKD的批准，但研究显示，这些药物在临床实践中的应用仍不广泛，尤其是在没有合并2型糖尿病（T2D）的患者中。因此，未来需要更多的研究和推广，以确保这些新型药物能够被更广泛地应用于CKD患者。

### 风险管理与未来方向

研究还发现，心力衰竭、外周动脉疾病（PAD）和CKD住院是CKD患者中最常见的不良事件。这些事件的发生率随着CKD的进展和蛋白尿的增加而显著上升，特别是在晚期CKD阶段。这表明，CKD患者的心血管和肾脏风险是相互关联的，形成了所谓的“心肾综合征”。因此，早期识别这些条件并及时启动适当的治疗，对于减缓疾病进展和减少并发症至关重要。

在管理CKD患者时，除了关注药物治疗，还需要加强对风险因素的控制，如血压、血脂和血糖。然而，研究显示，这些风险因素的控制在现实世界中并不理想。因此，未来的临床实践应更加注重这些指标的监测和管理，以提高患者的生存率和生活质量。

### 研究局限与展望

尽管本研究提供了重要的现实世界数据，但也存在一些局限性。首先，回顾性研究设计可能引入一定的偏倚，因为数据来源于电子健康记录，可能存在缺失或不完整的数据。其次，回顾性研究无法建立因果关系，只能提供相关性分析。然而，由于研究纳入了大量患者，并进行了敏感性分析，这些结果在一定程度上具有可靠性。

未来的研究应进一步探讨CKD患者在不同阶段的治疗策略，特别是在晚期CKD阶段，如何优化药物选择和剂量，以减少副作用并提高治疗效果。此外，还需要关注不同地区和人群之间的差异，以制定更加个性化的治疗方案。通过整合更多的现实世界数据，可以更好地理解CKD在不同环境下的表现，并为全球范围内的CKD管理提供更有力的证据支持。

总之，本研究揭示了CKD患者在不同阶段的临床特征和治疗现状，强调了早期干预和严格管理的重要性。通过提高对指南的遵循度和优化治疗策略，有望改善CKD患者的预后，减少心血管和肾脏不良事件的发生，提高生活质量。