抗高血压药物联合使用与单独使用肾去神经术治疗难治性高血压患者的疗效：一项系统评价和荟萃分析

《Nefrología》：Efficacy of renal denervation with and without antihypertensives in patients with resistant hypertension: A systematic review and meta-analysis

肾去神经化联合抗高血压药物治疗难治性高血压的系统综述和网络meta分析显示，RDN在夜间收缩压、24小时收缩压/舒张压及办公室舒张压下降中显著优于假手术组，但白天收缩压无统计学差异。研究纳入20项RCT共2553例患者，采用随机效应模型分析，提示RDN作为辅助治疗可改善多重血压参数控制。

　　### 肾动脉去神经治疗在难治性高血压管理中的应用与效果分析

高血压是一种全球范围内对心血管疾病和死亡率具有重要影响的慢性疾病，其治疗一直是临床医学中的重点课题。对于大多数患者而言，通过生活方式调整和抗高血压药物可以有效控制血压。然而，仍有部分患者即使使用了三种或更多种类的抗高血压药物（包括利尿剂）也无法实现血压控制，这种情况被称为难治性高血压。难治性高血压不仅增加了心血管事件的风险，还可能导致器官损伤，因此寻找有效的治疗手段至关重要。近年来，肾动脉去神经（Renal Denervation, RDN）作为一种非药物干预方法，逐渐引起了临床医生和研究人员的关注。

RDN的核心原理是通过破坏肾动脉周围的交感神经，减少交感神经系统过度激活，从而降低血压。交感神经在高血压的发病机制中扮演了重要角色，其主要作用包括影响钠的重吸收、促进肾素释放以及调节肾血流。因此，通过RDN干预交感神经，理论上可以改善这些病理生理过程，从而达到降压效果。然而，RDN在难治性高血压中的应用效果一直存在争议，早期的临床试验和注册研究显示RDN在一定程度上能够显著降低血压，但随后的Symplicity HTN-3试验却未能证实其优势，可能与手术技术的差异或患者用药依从性有关。因此，为了更全面地评估RDN在难治性高血压中的疗效，本研究采用了一种系统性的网络荟萃分析方法，将RDN与抗高血压药物单独使用、RDN与药物联合使用以及假手术与药物联合使用等多种治疗方式进行了比较。

#### 研究方法

本研究遵循了PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南，对PubMed和EMBASE数据库进行了系统性检索，时间范围为研究起始至2024年4月。纳入标准包括年龄在18至80岁之间的难治性高血压患者，且符合以下条件：在办公室测量的收缩压（SBP）范围为140至180 mmHg，即使在最大耐受剂量下仍无法控制；在办公室测量的舒张压（DBP）至少为90 mmHg；24小时SBP在140至170 mmHg之间；日间SBP在135至149 mmHg之间或日间DBP在90至94 mmHg之间；以及过去一年内肾动脉解剖结构稳定（通过CT血管造影、磁共振血管造影或肾动脉造影确认）。排除标准则包括患者在三个月内有稳定或不稳定心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、房颤、短暂性脑缺血发作或脑血管意外病史；肾动脉解剖结构不适合治疗；肾动脉支架植入术在三个月内；治疗血管存在50%以上的狭窄；患有纤维肌发育不良；曾接受过肾动脉去神经治疗；或患有继发性高血压（如库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进或醛固酮增多症等）。此外，还排除了病例报告、病例系列和综述文章。

研究采用了一种频率主义的网络荟萃分析模型，利用CRAN-R软件中的netmeta模块进行分析，并应用随机效应模型来合并各研究的标准化均值差异（SMD）和标准误差（SE）。所有分析的显著性水平设定为P < 0.05。为了评估异质性，计算了Higgins I2统计量，其中I2值≤50%表示低至中度异质性，而I2值≥75%则表示高度异质性。同时，还通过设计-治疗方法评估了直接和间接证据之间的不一致性，并使用广义Cochran's Q统计量进行全局不一致性评估，以及“分离间接与直接设计证据”的方法进行局部不一致性分析。为了评估发表偏倚，绘制了漏斗图并应用Egger's检验。

#### 研究结果

本研究共纳入了20项随机对照试验（RCTs），涉及2553名患者。分析结果显示，RDN与假手术相比，在多个血压参数上表现出显著的改善效果。具体而言，在日间DBP方面，RDN组的SMD为3.46（95% CI: [1.89–5.02]），P值为0.0001；在夜间SBP方面，SMD为2.87（95% CI: [1.43–4.31]），P值为0.0001；在24小时SBP方面，SMD为2.82（95% CI: [1.24–4.41]），P值为0.001；而在办公室测量的DBP方面，SMD为2.70（95% CI: [1.04–4.36]），P值为0.002。然而，在日间SBP、夜间DBP和24小时DBP方面，RDN组与假手术组之间的差异未达到统计学显著性水平。具体而言，日间SBP的SMD为3.60（95% CI: [?0.67–7.87]），P值为0.10；夜间DBP的SMD为1.65（95% CI: [?0.57–3.86]），P值为0.15；24小时DBP的SMD为0.68（95% CI: [?0.41–1.78]），P值为0.22；而办公室测量的SBP的SMD为3.89（95% CI: [?10.07–17.86]），P值为0.60。

这些结果表明，RDN在某些特定时间点的血压测量中具有显著的降压效果，尤其是在日间DBP和夜间SBP方面。然而，在其他时间点（如日间SBP、夜间DBP和24小时DBP）的改善效果并不显著。此外，所有分析均显示出高度的异质性，I2值均超过90%。这种异质性可能源于不同研究中采用的RDN技术、随访时间差异以及抗高血压药物的种类和剂量不同。

#### 临床意义与讨论

尽管RDN在某些血压参数上表现出显著的疗效，但其在难治性高血压管理中的应用仍面临诸多挑战。首先，RDN的疗效可能受到多种因素的影响，包括患者的具体病情、使用的药物种类和剂量、以及RDN技术的选择。其次，尽管RDN能够显著降低血压，但其长期安全性和有效性仍需进一步验证。目前，已有研究表明RDN在短期内能够有效降低血压，但关于其长期效果的数据仍然有限。此外，RDN作为一种非药物治疗手段，可能在某些患者群体中具有更高的适应性，尤其是在那些对传统药物治疗反应不佳或存在药物不耐受的患者中。

在临床实践中，RDN的应用还需要考虑患者的个体差异。例如，某些患者可能因肾动脉解剖结构异常而不适合接受RDN治疗，而另一些患者可能因长期用药导致的耐药性而受益于RDN。因此，RDN的推广和应用需要结合患者的实际情况，制定个性化的治疗方案。同时，RDN的实施也需要专业的医疗团队进行操作，以确保手术的安全性和有效性。

此外，RDN作为一种新兴的治疗方法，其在临床实践中的普及还需要更多的研究支持。目前，已有部分研究探讨了RDN与抗高血压药物联合使用的疗效，但这些研究的结果仍存在一定的争议。因此，未来的研究应进一步探讨RDN与其他治疗方法的联合应用，以及其在不同患者群体中的效果差异。同时，还需要对RDN的长期安全性和副作用进行深入研究，以确保其在临床中的广泛应用。

#### 结论

综上所述，本研究的结果支持了RDN在联合抗高血压药物治疗难治性高血压中的潜在疗效。尽管在某些时间点的血压测量中未达到统计学显著性，但在日间DBP、夜间SBP和24小时SBP方面，RDN表现出显著的降压效果。这些发现为RDN在难治性高血压管理中的应用提供了重要的临床依据。然而，由于研究间存在高度的异质性，进一步的研究和临床试验仍然是必要的，以验证RDN的长期效果和安全性，并探索其在不同患者群体中的应用价值。此外，RDN的推广还需要克服技术、成本和患者适应性等方面的挑战，以确保其在临床中的广泛应用和推广。