综述：影像引导下硬膜外通路解剖学、技术、安全性及有效性

《Neurosurgery Clinics of North America》：The Anatomy, Technique, Safety, and Efficacy of Image-Guided Epidural Access

本综述系统阐述了影像引导下硬膜外通路的核心要素，强调术者需精通脊柱解剖及其在影像中的表现。文章指出经椎间孔硬膜外类固醇注射（TFESI）对神经根性疼痛具有明确疗效，而椎板间入路（ILESI）疗效证据有限，并明确硬膜外注射不适用于轴性疼痛。文中详细讨论了不同入路的解剖基础、靶向策略及安全要点，特别强调了非颗粒性类固醇（如地塞米松）的应用建议。

　　

Key points

脊柱介入医师必须深入理解脊柱解剖及其在高级影像和平面透视中的表现，以实现安全有效的硬膜外通路。经椎间孔硬膜外类固醇注射（TFESI）在治疗神经根性疼痛综合征方面具有明确疗效。椎板间硬膜外类固醇注射（ILESI）对于神经根性疼痛的疗效证据有限。硬膜外类固醇注射不适用于轴性疼痛综合征，其治疗证据极少。

Anatomy

目标硬膜外空间包含脂肪、静脉结构和穿行的神经元素，其在颈段比腰段要小得多（图1）。亲脂性药物沉积并重新分布的硬膜外脂肪的分布决定了通路路径。在C6–7水平以上，背侧硬膜外脂肪极少或没有⁵。紧邻硬膜外空间背侧的颈椎黄韧带在正中线常常是不连续的，尤其是在C7–T1水平⁶。颈段硬膜外脂肪极少。

Targeting: Diagnostic Procedures

如果某种症状（疼痛、感觉异常）由特定的脊神经介导，麻醉该神经应能暂时缓解症状；这称为选择性神经阻滞。为保证表面效度，阻滞应使用低容量、高浓度的麻醉剂进行，以确保没有其他结构被麻醉，并通过造影剂注射确认⁸。如果麻醉剂到达中央硬膜外空间或椎管外丛，特异性将丧失。这要求采用经椎间孔（TF）入路。

Interlaminar access (interlaminar epidural steroid injection)

可以通过椎板间入路进入背侧硬膜外空间，目的是将治疗性注射剂扩散到发生伤害性感受的侧方和腹侧硬膜外间隙。将药物输送到背侧硬膜外空间本身并无治疗益处；椎板间入路没有诊断作用，因为注射剂的分布不会具有侧别或节段特异性。ILESI的一个主要缺陷是无法保证药物分布到腹侧硬膜外间隙。

Transforaminal access (transforaminal epidural steroid injection)

TF硬膜外注射顾名思义是影像引导的，通过将注射剂直接输送到神经孔，随后到达侧隐窝和腹侧硬膜外空间，提供靶向特异性。椎孔内针尖放置意味着靠近易损结构：发出的神经、供应神经轴的血管结构（颈椎中的椎动脉和强化动脉、腰椎中的Adamkiewicz动脉）、腰椎间盘以及颈椎/臂丛神经。

Clinics care points

Procedural considerations

诊断性选择性神经阻滞和治疗性经椎间孔注射是不同的操作，具有不同的靶向目标。尽管CT透视引导具有独特优势，但支持介入性疼痛操作的文献几乎都使用透视引导。超声（US）作用有限。作为术前影像系统评估的一部分，脊柱节段计数对于安全有效的操作是必要的。推荐使用非颗粒性类固醇溶液（地塞米松）进行颈椎经椎间孔注射。

Disclosure

JWJ：Varian, Boston Scientific, Bard, Stryker and Merit 顾问和咨询委员会成员 AT：无变化