在美国某些亚人群中4型肺炎球菌血清型感染率上升的背景下，成人选择接种肺炎球菌疫苗对公共卫生的影响

《Public Health》：Public health effects of adult pneumococcal vaccination choice amid increased serotype 4 rates in US subpopulations

肺炎球菌疫苗显著降低美国疾病发病率，但成人疫苗覆盖范围有限。研究通过马尔可夫模型评估50岁和65岁以上成人使用21价疫苗（PCV21）与20价疫苗（PCV20）的差异，重点分析血清型4发病率上升对疫苗选择的影响。结果显示，在基线血清型4发病率<1/10万时，PCV21更优，需发病率增至≥3/10万（50岁）或≥5/10万（65岁）才可能劣势。该结论基于健康相关生活质量（QALYs）和疾病负担变化，考虑了不同年龄、种族和疫苗接种率的影响。

　　这项研究探讨了美国50岁和65岁人群中，肺炎球菌疫苗接种策略对公共卫生影响的潜在差异。随着某些特定人群（如美国原住民和无家可归者）中肺炎球菌血清型4（serotype 4）疾病的发生率上升，研究人员关注了这一血清型是否会对现有疫苗选项（特别是21价肺炎球菌结合疫苗PCV21）产生影响。PCV21不包含血清型4，而PCV20则包含这一血清型。研究的核心问题是：如果血清型4的发病率显著上升，PCV21是否仍优于PCV20？为了回答这一问题，研究团队采用了一种基于马尔可夫模型的决策分析方法，模拟了不同疫苗接种策略在特定人群中的长期健康影响。

研究背景指出，肺炎球菌疫苗在降低美国整体肺炎球菌疾病发生率方面发挥了重要作用。这一效果主要归功于儿童常规接种计划，该计划不仅减少了儿童中的疾病风险，还通过间接免疫（即群体免疫）降低了成人中的疾病风险。然而，成人接种疫苗对整体发病率的影响相对较小，部分原因在于成人和儿童使用相同的疫苗，导致血清型覆盖范围的重叠。PCV21作为一款新型疫苗，其血清型覆盖范围更广，能够涵盖更多导致成人肺炎球菌疾病的血清型，因此在公共卫生层面被认为具有更大的潜在效益。但与此同时，血清型4的发病率在某些特定群体中显著增加，这引发了对PCV21是否仍然最优的质疑。

研究方法采用了马尔可夫模型，模拟了美国50岁和65岁人群在不同疫苗接种策略下的健康结局差异。模型假设血清型4的发病率从当前水平（<1/10万人）逐步上升至6/10万人，并跟踪了不同疫苗策略对肺炎球菌疾病病例数和质量调整生命年（QALYs）的影响。模型中，人群被划分为不同的健康状态，包括普通风险、吸烟者风险、慢性病风险以及免疫功能低下风险等，以反映不同人群的疾病风险差异。模型还考虑了疫苗接种率、血清型覆盖比例、疫苗效果以及效果随时间衰减等因素。通过确定性和概率性敏感性分析，研究人员评估了不同参数变化对结果的影响，确保模型的稳健性。

研究结果表明，在血清型4的发病率仍处于当前较低水平时，PCV21在50岁和65岁人群中均表现出更优的公共卫生效果。具体而言，50岁人群使用PCV21的终身肺炎球菌疾病风险为13.78%，而使用PCV20的风险为13.88%，两者之间的绝对风险差异仅为0.10%。这意味着，即使血清型4的发病率有所上升，PCV21在降低疾病负担方面仍优于PCV20。进一步分析显示，对于50岁人群，血清型4发病率需增加至至少3/10万人，而对于65岁人群，这一数值需超过5/10万人，PCV21才可能变得不利。然而，这些数值远高于美国国家或地区数据中观察到的血清型4发病率，因此在一般人群中，PCV21的使用仍具有较高的优势。

研究还特别关注了种族差异对疫苗效果的影响。在50岁和65岁的黑人与非黑人亚组中，PCV21的使用在黑人群体中表现出更优的公共卫生效益。这表明，即使在血清型4发病率增加的情况下，黑人群体也未必会受到PCV21的不利影响。相反，非黑人群体在血清型4发病率上升至3/10万人时，PCV21的优势开始减弱。这一发现提示，种族相关的疾病风险和疫苗接种率差异可能会影响不同群体对疫苗的反应。因此，在制定疫苗接种策略时，需要考虑到不同人群的特殊性，特别是在血清型4发病率显著上升的亚群体中。

研究进一步指出，血清型4的高发病率主要集中在特定区域，如美国西部的一些州。这些地区的原住民和无家可归者群体可能因生活条件、医疗资源获取和免疫接种覆盖率等因素，导致血清型4的传播更为集中。此外，血清型4的流行可能与某些特定的免疫学因素有关，例如慢性疾病和药物滥用等，这些因素可能使特定人群更容易感染该血清型。然而，尽管血清型4在这些亚群体中发生率上升，但其在一般人群中的传播并未显著增加，这可能与儿童群体中较高的肺炎球菌疫苗接种率有关。儿童接种的疫苗可以有效减少血清型4的传播，从而保护更广泛的人群免受其影响。

研究还提到，PCV21的使用是否仍然具有优势，取决于血清型4的发病率是否能够显著增加。如果血清型4的发病率在一般人群中大幅上升，那么PCV21可能不再是最优选择。然而，目前美国全国范围内的血清型4发病率尚未达到这一水平，因此PCV21的使用仍具有广泛的公共卫生价值。此外，研究指出，PCV21在50岁和65岁人群中表现出更高的成本效益，这主要得益于其更广泛的血清型覆盖范围。相比之下，PCV20的覆盖范围较小，因此在血清型4发病率上升的情况下，其优势可能被削弱。

在讨论部分，研究人员强调了模型假设的局限性。例如，模型假设总体肺炎球菌疾病发生率保持不变，而血清型4的发病率上升，这种假设可能并不完全符合现实情况。因为肺炎球菌疾病的总体发生率通常会随着血清型的分布变化而波动，而模型并未考虑这种变化对结果的潜在影响。此外，研究还提到，模型使用的是疫情前的肺炎球菌疾病数据，以避免疫情期间的异常下降对结果的干扰。然而，疫情后肺炎球菌疾病的发生率正在回升，未来是否能够恢复到疫情前的水平仍不确定。如果血清型4的发病率在疫情后显著上升，那么PCV21的使用可能会面临更大的挑战。

此外，研究还指出，血清型4的疾病严重程度与其他血清型相比可能没有显著差异，但这一结论仍需进一步验证。如果血清型4的疾病负担确实与其他血清型相当，那么PCV21在覆盖更多血清型方面所带来的公共卫生效益将更加明显。然而，如果血清型4的疾病后果更为严重，那么即使其发病率较低，也可能对疫苗选择产生重大影响。因此，未来的研究需要进一步探讨血清型4与其他血清型在疾病严重性和死亡率方面的差异。

研究还提到了疫苗效果的潜在差异。目前的分析假设PCV21和PCV20在预防血清型4疾病方面的效果是相同的，但这一假设可能并不完全准确。如果不同疫苗在预防血清型4疾病方面的效果存在差异，那么模型的结论可能会受到影响。因此，未来的研究应关注疫苗效果的异质性，特别是在不同血清型之间的差异，以更全面地评估疫苗的公共卫生价值。

最后，研究得出结论，PCV21在50岁和65岁人群中仍是更优的选择，除非血清型4的发病率在一般人群中出现显著上升。然而，这种显著上升在当前的观察数据中尚未出现，因此PCV21的使用在大多数情况下仍然具有优势。在特定亚群体（如无家可归者和原住民）中，如果血清型4的发病率确实显著增加，那么PCV20可能成为更合适的疫苗选择。这一结论对于公共卫生政策制定者具有重要意义，特别是在疫苗接种策略的选择上，需要根据不同人群的疾病风险和血清型分布情况进行调整。

总体而言，这项研究为肺炎球菌疫苗的选择提供了重要的参考。它不仅评估了不同疫苗在特定人群中的公共卫生影响，还考虑了血清型4发病率变化对疫苗策略选择的潜在影响。研究结果表明，在当前的血清型4发病率水平下，PCV21仍然是更优的疫苗选择，但需要警惕某些特定亚群体中血清型4发病率上升的风险。同时，研究也提醒了政策制定者在制定疫苗接种策略时，应考虑到不同人群的特殊性，以及疫苗效果和血清型分布的动态变化。未来的研究可以进一步探讨疫苗效果的差异、血清型传播的区域性因素以及疫情后疾病负担的变化，以更全面地指导公共卫生实践。