青少年精神疾病共病失眠的互联网认知行为疗法实施效果与挑战研究

《Protist》：The implementation of internet-delivered cognitive behaviour therapy for adolescents with insomnia comorbid to psychiatric conditions at two Child and Adolescent Psychiatry clinics

本研究针对青少年精神疾病患者高发失眠却缺乏有效干预的临床难题，在两家儿童青少年精神科诊所开展了互联网认知行为疗法(iCBT-I)的实践应用研究。通过四阶段实施模型评估发现，尽管iCBT-I对失眠和抑郁症状改善显著(效应值d=1.61/0.88)，但因技术障碍、人员流动和优先度不足等问题，最终未能实现可持续性实施。该研究为数字精神健康干预在真实医疗场景的落地提供了重要实施科学证据。

　　

青少年时期本是充满活力的人生阶段，然而越来越多的年轻人却在深夜辗转反侧。研究显示，普通青少年中失眠患病率为9-11%，而在精神科就诊的青少年中，这一数字飙升至29-48%。失眠不仅是睡眠问题，更是焦虑、抑郁、非自杀性自伤和自杀意念的重要风险因素。尽管认知行为疗法(CBT-I)被推荐为失眠的一线治疗方案，但在儿童青少年精神健康服务中，循证干预措施的应用率普遍较低。

在这种背景下，互联网提供的认知行为疗法(iCBT)被视为提高治疗可及性的有效途径。虽然iCBT的疗效已有充分证据支持，但关于其在常规医疗环境中实施过程的研究却十分有限。来自瑞典乌普萨拉大学的研究团队开展了一项创新性研究，探讨在两家儿童青少年精神科(CAP)诊所实施iCBT-I的可行性、可接受性和可持续性。

研究人员采用Aaron、Hurlburt和Horwitz的阶段模型(2011)指导实施过程，涵盖探索、准备、实施和维持四个阶段。研究涉及两家诊所90%的门诊单元，17名治疗师完成了为期三天的培训。招募对象为13-17岁伴有精神疾病的失眠青少年。通过问卷调查、知识测试和临床评估等多种方法，从可行性、可接受性、保真度、渗透性和可持续性五个维度全面评估实施效果。

主要研究方法

研究在瑞典两家儿童青少年精神科诊所进行，采用实施科学研究范式。通过标准化失眠访谈筛选参与者，使用失眠严重指数(ISI)和蒙哥马利-阿斯伯格抑郁自评量表(MADRS-S)评估治疗效果。实施过程遵循四阶段模型，治疗师接受结构化培训并通过知识测试评估培训效果。数据分析采用SPSS统计软件，包括描述性统计和配对样本t检验。

3.1. 缺失数据

数据分析显示，治疗师时间记录缺失13%，失眠严重指数和抑郁量表在治疗后缺失20%。Little's MCAR检验表明数据为完全随机缺失(χ2(6)=2.12，p=0.91)。缺失数据的患者在失眠严重指数基线评分上显著较低(t(2.13)=-2.93，p=0.012)。

3.2. 可行性

从培训结束到进行首次基线评估的平均时间为A地区14.2周(SD=11.9)，B地区16.2周(SD=5.1)。A地区23名患者被考虑入组，17名接受评估，8名开始治疗，5名(62.5%)完成治疗；B地区31名患者被考虑入组，27名接受评估，7名开始治疗，3名(42.9%)完成治疗。治疗师每周每名患者接触时间平均为26.6分钟(SD=12.9)。督导出勤率A地区为84.1%，B地区为61%。治疗师保留率在培训后6、12和18个月逐渐下降。

实施过程中的主要障碍包括技术问题支持不足、人员流动或休假、iCBT-I优先度不足。促进因素包括治疗师和管理者的积极参与。技术问题在B地区尤为突出，四名治疗师报告了反复的技术问题，尽管有技术支持经理参与，但问题未能解决。

3.3. 可接受性

所有管理者(n=16)认为iCBT对轻中度疾病"很有"或"相当有"帮助，56%(n=9)认为对严重疾病有用。临床医生中，84%(n=84)认为iCBT对轻中度疾病有帮助，36%(n=36)认为对严重疾病有益。所有管理者和83%(n=85)的临床医生认为iCBT应在专科精神科护理中提供。

患者治疗可信度量表(TCS)平均分为32.3(SD=12.0)，表明对治疗持中等积极态度。A地区平均分40(SD=6.4，积极态度)，B地区23.4(SD=10.9，中立态度)，地区间存在显著差异(t(2,13)=3.63，p<0.05，Cohen's d=1.89)。

3.4. 保真度

患者平均完成模块数A地区4.1(SD=4.5)，B地区4.4(SD=2.3)。培训后，A地区87.5%的治疗师达到儿童青少年失眠CBT-I知识测试合格标准，B地区仅为56%。知识测试平均分从训前7.3(SD=2.6)显著提高至训后9.4(SD=2.6)(t(1,14)=-4.62，p<0.001，Cohen's d=0.80)。

3.5. 渗透性

A地区75%的治疗师至少开始治疗一名患者，B地区为33%。A地区所有门诊单元(100%)参与实施，60%实际提供服务；B地区80%单元参与，50%实际提供服务。

3.6. 可持续性

维持阶段，仅有两个门诊单元(一个在A地区，一个在B地区)继续提供服务，每个单元仅有一名治疗师。

3.7. 初步有效性

15名接受治疗的患者在失眠严重指数(t=5.59，p<0.001，Cohen's d=1.61)和抑郁症状(t=3.05，p=0.011，Cohen's d=0.88)上显示显著改善。一名参与者抑郁症状加重(MADRS-S增加15分)，无参与者失眠症状加重。

研究结论与意义

研究表明，尽管iCBT-I在改善失眠和抑郁症状方面显示出显著效果，但在两家儿童青少年精神科诊所的实施过程中面临重大挑战，最终未能实现成功实施和可持续性。主要障碍包括技术问题、人员流动、优先度不足以及患者招募困难。这些发现突出了在现实医疗环境中实施数字精神健康干预措施的复杂性。

研究结果强调，技术稳定性、组织支持和管理承诺是成功实施iCBT的关键因素。B地区持续的技术问题严重影响了患者和治疗师对治疗的接受度，尽管该地区有技术支持人员参与，但未能提供有效解决方案。这表明，提供灵活易得的技术支持，由熟悉平台的人员提供，对iCBT在常规临床环境中的实施至关重要。

实施过程中的困难主要体现在主动实施和维持阶段，与领导实践、组织优先级、个人适应能力、 workforce稳定性以及内部组织支持者的缺乏有关。创新与利益相关者价值观之间的匹配度可能未在实施阶段得到充分考虑，未来研究需要在组织、管理、提供者和消费者多个层面重新评估和调整这种匹配度。

该研究为实施科学领域提供了重要见解，揭示了将证据基础干预措施转化为常规护理的实际挑战。尽管治疗效果积极，但组织和技术障碍可能阻碍其成功实施和长期可持续性。这些发现对规划未来数字精神健康干预措施的实施具有重要启示，强调需要全面考虑组织准备度、技术基础设施和利益相关者参与策略，以确保创新实践能够成功整合到医疗系统中。