GETUG-AFU 31前列腺挽救性立体定向再放疗试验中轮廓绘制与剂量学一致性的质量保证

《Radiotherapy and Oncology》：Quality assurance of contouring and dosimetric consistency in the GETUG-AFU 31 salvage prostate stereotactic reirradiation trial

本研究评估了MRI引导立体定向放疗（SBRT）治疗腹腔和盆腔淋巴结转移的安全性和有效性，纳入161例患者210个转移灶，结果显示两年局部控制率达85.8%，急性毒性可控，晚期严重肠道溃疡仅2例，证实MRg-SBRT对难治性腹腔转移灶有效。

　　MRI引导的立体定向体部放射治疗（SBRT）在治疗腹部和盆腔淋巴结转移（LNM）方面展现出良好的安全性和有效性，这一研究结果表明该技术在处理难以治疗的腹腔内病变时同样具有优势。本研究纳入了161名患者，涉及210个淋巴结转移病灶，时间跨度从2019年5月至2023年10月。这些患者来自四个三级癌症中心，分别使用了不同的MRI引导放射治疗系统，包括MRIdian（ViewRay）和Unity MRL（Elekta）。研究结果揭示了MRI引导SBRT在肿瘤控制和毒性管理方面的潜力，为未来治疗策略提供了重要依据。

### 研究背景与目的

淋巴结转移是许多癌症治疗后常见的复发部位，尤其是在前列腺癌、非小细胞肺癌和黑色素瘤等肿瘤中。随着诊断技术的进步，寡转移性疾病（OMD）的识别率显著提高，使得针对这些转移病灶的治疗成为可能。SBRT作为一种非侵入性、高剂量的放疗方法，能够有效地控制局部病灶，同时减少对周围正常组织的损伤。然而，传统放疗设备在处理腹腔内或盆腔内病变时存在局限性，尤其是当病灶靠近肠道等运动性器官时，难以实现精准的靶区覆盖和器官保护。

近年来，MRI引导的放疗系统（MR-Linac）的出现为解决这一问题提供了新的可能。与传统的锥形束CT（CBCT）不同，MR-Linac能够在治疗过程中实时提供高对比度的软组织影像，从而实现在线计划调整，提高靶区覆盖度并减少对器官的损伤。尽管已有部分研究探索了MRI引导SBRT在盆腔淋巴结治疗中的应用，但针对腹部淋巴结转移的研究仍然较少，且大多数研究使用的是CT引导的放疗设备。因此，本研究旨在比较MRI引导SBRT在盆腔与腹部淋巴结转移中的安全性和疗效，并探讨其在治疗腹腔内转移病灶中的可行性。

### 方法

本研究是一项多中心回顾性研究，分析了2019年至2023年间接受MRI引导SBRT治疗的患者数据。患者均为实体瘤患者，其淋巴结转移病灶位于腹腔内、腹膜后或盆腔内。治疗过程中，患者接受了每日的自适应计划调整，确保治疗的精准性。对于腹腔内病灶，采用了“适应形状”的方法，重新勾画GTV（大体肿瘤靶区）并生成新的放疗计划。MRIdian系统在治疗过程中使用了门控技术，而Unity系统则未提供该功能。

治疗剂量和分割方案根据患者的具体情况而定，其中大部分患者接受了35 Gy的总剂量，分为5个分割周期，剂量范围为25–50 Gy，分割次数为3–10次。对于前列腺癌患者，由于其较低的α/β比值（1.5），可以采用较高的生物等效剂量（BED），从而实现更有效的肿瘤控制。此外，为了确保治疗的安全性，对器官风险（OAR）进行了详细的剂量评估，尤其是在胃和肠道附近的病灶。

### 研究结果

在161名患者中，前列腺癌是最常见的组织类型，占45.3%。根据治疗部位，腹腔内、腹膜后和盆腔的淋巴结转移分别占18%、39.8%和42.2%。治疗的靶区体积在不同部位间存在显著差异，其中腹腔内的靶区体积最大，而盆腔内的体积最小。这表明，不同部位的淋巴结转移可能需要不同的放疗策略。

在毒性方面，急性不良反应主要为1级和2级，分别发生在23.6%和11.8%的患者中，3级不良反应仅发生于0.6%的患者。其中，两例患者在治疗后4个月和12个月分别出现了4级的胃肠道溃疡，但这些病例的靶区体积较大，且患者同时接受了系统治疗（如西妥昔单抗或曲妥珠单抗/德鲁替康），这可能增加了不良反应的风险。然而，总体的不良反应发生率仍然较低，说明MRI引导SBRT在安全性方面表现良好。

在肿瘤控制方面，2年局部控制率达到了85.8%，这表明MRI引导SBRT在控制局部病灶方面具有较高的效果。此外，研究还发现，较小的靶区体积、前列腺癌组织类型、盆腔定位以及较高的BED与更好的总体生存率、远处控制率和无进展生存率相关。然而，这些因素在多变量分析中并未保持显著性，这可能与研究中事件数量较少有关。

### 讨论

MRI引导的SBRT在处理转移性淋巴结方面显示出良好的前景。与传统的放疗方法相比，MRI引导技术能够提供更精确的靶区勾画和实时调整，从而提高治疗效果并减少副作用。然而，目前的研究仍然存在一定的局限性，例如回顾性研究设计可能导致结果的偏差，以及患者选择和剂量分割方案的多样性使得结论的普遍性受到挑战。

前列腺癌患者在本研究中占比较高，这可能与前列腺癌对放疗的敏感性有关。前列腺癌的α/β比值较低，因此可以采用较高的BED，从而实现更好的肿瘤控制。此外，前列腺癌患者接受靶向放疗后，生活质量未受到明显影响，这进一步支持了MRI引导SBRT在该类疾病中的应用价值。然而，前列腺癌的高比例也可能影响研究结论的推广性，因为其他类型的肿瘤可能对放疗的反应不同。

在远处控制方面，2年远处控制率为33.6%，这表明在治疗寡转移性淋巴结时，仅依靠局部放疗可能不足以完全控制疾病。因此，结合有效的系统治疗可能是提高整体疗效的关键。此外，许多患者在治疗后不久即出现系统性进展，这反映了当前常规影像学技术（如CT或FDG-PET-CT）在识别微转移和疾病扩散方面的局限性。

### 未来展望

尽管本研究显示MRI引导SBRT在治疗腹部和盆腔淋巴结转移方面具有良好的局部控制效果和较低的毒性，但仍需进一步的研究来明确其在不同肿瘤类型和治疗部位中的适用性。未来的研究应关注MRI引导SBRT与其他适应性放疗方法（如非MRI引导的SBRT）的比较，以及如何优化剂量和分割方案以提高治疗效果。此外，标准化的剂量和分割指南对于腹部淋巴结的治疗尤为重要，以确保治疗的一致性和安全性。

总之，MRI引导的SBRT为治疗腹部和盆腔淋巴结转移提供了一种安全、有效的选择，尤其在处理腹腔内病灶时。然而，由于研究的局限性和患者群体的多样性，仍需更多的临床试验来验证其长期效果和适用范围。