“我不知道自己为什么会在这里”：一项采用混合方法的分析，旨在探讨原发性甲状旁腺功能亢进症患者（尤其是处于弱势地位的患者）在接受转诊和手术治疗过程中所面临的障碍

《Surgery》：“I have no idea why I am here”: A mixed methods analysis to characterize barriers to referral and surgical treatment in disadvantaged patients with primary hyperparathyroidism

原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）在贫困社区诊断率和治疗率显著较低，转诊至专科和手术率分别为47.1%和30.6%，而富裕社区为72.7%和53.1%。主要障碍包括患者回避手术、医生对干预指征认知不足及社会资源限制。

　　

Eileen R. Smith | Alexander S. Chiu

威斯康星大学麦迪逊分校外科内分泌外科部门

摘要

背景

在弱势人群中，原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断和治疗往往不足。我们的研究旨在：（1）量化生活在社会经济条件较差与较好社区的患者中甲状旁腺功能亢进症的转诊率和治疗率；（2）确定诊断和治疗的障碍。

方法

我们对2021年至2022年间出现至少两次高钙血症（钙水平超过10.2 mg/dL）的成年人（年龄≥18岁）进行了混合方法分析。这些患者没有终末期肾病、肾移植的历史，也未被先前诊断为甲状旁腺功能亢进症。我们使用“区域贫困指数”将患者分为三类：条件较好、中等和条件较差。我们比较了不同贫困指数水平下患者接受甲状旁腺激素检测、专科医生咨询以及进行甲状旁腺切除术的比例。我们还分析了来自贫困社区的40名患者的病历，以找出未转诊或未接受手术的原因。

结果

我们共识别出1,524名患有反复高钙血症的患者。条件较好和条件较差的患者接受甲状旁腺激素检测的比例相似（60.9% vs 58.6%，P = 0.11）。与条件较差的患者相比，条件较好的患者更有可能被转诊给专科医生（72.7% vs 53.1%，P = 0.02）或接受甲状旁腺切除术（47.1% vs 30.6%，P = 0.03）。最常见的障碍是患者本人不愿接受手术，其次是医疗提供者对手术指征的误解以及与社会经济因素相关的障碍。

结论

对于生活在贫困社区的患者来说，原发性甲状旁腺功能亢进症的转诊率尤其低。要解决这一差异，需要采取多方面的干预措施：对医疗提供者进行关于转诊指征的教育，向患者宣传手术的安全性和有效性，并提供帮助以克服获取专科医疗服务的社会障碍。

引言

原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）是全球第三大常见的内分泌疾病，未经治疗的该疾病会对患者健康产生严重影响，包括增加骨折、肾结石甚至心血管事件的风险。1, 2, 3 手术仍是该疾病的首选治疗方法，尤其是由经验丰富的内分泌外科医生执行时，其安全性和效果都非常良好。4 尽管手术安全有效，但在弱势患者群体中，该疾病仍得不到充分治疗。先前的研究表明，在整个治疗过程中，包括英语能力有限的患者、属于种族和少数民族的患者以及无保险或保险不足的患者，其治疗率较低，治疗延迟且预后较差。5, 6, 7

现有研究表明，这些治疗差异确实存在且具有实际意义；然而，仍需进一步研究，以最终制定减少这些差异的干预措施。Kilbourne等人8 提出了一个研究这些差异的有效框架，分为三个阶段：识别、理解和减少。迄今为止，大多数关于甲状旁腺疾病的研究主要集中在第一个阶段——即证明脆弱患者在治疗和结果上存在差异。本研究关注的是第二个阶段——即了解导致这些治疗差异的因素。一旦这些因素得到更好的理解，就可以进入第三个阶段——开发有针对性的、基于研究的干预措施来改善健康公平性。

在这项研究中，我们旨在：（1）利用“区域贫困指数”（ADI）量化甲状旁腺功能亢进症的转诊和治疗率差异，该指数是一个基于患者所在社区资源来广泛评估社会健康决定因素的成熟指标；（2）确定贫困社区患者在接受转诊和治疗方面遇到的具体障碍，从而开始制定相应的干预措施。

方法

我们对2021年至2022年间在一家学术三级医疗机构中至少出现过两次高钙血症（钙水平超过10.2 mg/dL）的成年人（年龄≥18岁）进行了混合方法分析。我们回顾性地提取了患者的电子病历中的特征和实验室检测数据。排除了有血液透析史、肾移植史或曾被诊断为原发性、继发性或三级甲状旁腺功能亢进症的患者（图1）。

人口统计学特征

我们共识别出1,524名患有反复高钙血症且符合纳入标准的患者（图1）。其中大多数患者为白人（n = 1,331；87.3%）。患者年龄分布较为均匀，65岁以上者占791人（51.9%），65岁以下者占733人（48.1%）。最常见的保险类型是私人保险（n = 1,273；83.3%），其次是Medicare、Medicaid或其他保险（自付、工伤赔偿或Tricare）。

讨论

对于生活在贫困社区的患者来说，接受甲状旁腺功能亢进症专科评估和治疗的比率尤其低。这与其他研究结果一致，这些研究表明转诊给专科医生的步骤是导致治疗率差异的关键因素。11 有趣的是，我们的研究发现，不同贫困指数组之间的甲状旁腺激素检测率总体相似。

资助/支持

本研究未获得任何外部资助。

作者贡献声明

Eileen R. Smith：撰写初稿、进行调查、进行正式分析、整理数据、构建研究框架。 Alexander S. Chiu：审阅和编辑文本、设计研究方法、进行调查、进行正式分析、整理数据、构建研究框架。

利益冲突/披露

作者不存在需要披露的利益冲突。