《Surgery》：Quantification of remnant liver ischemia after hepatectomy using advanced 3D-software analysis and its impact on hepatocellular carcinoma recurrence
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本研究回顾性分析238例肝细胞癌肝切除术患者，通过3D CT成像定量评估术后残留肝脏缺血（RLI）体积。发现RLI体积>80ml组1年复发率达16%（显著高于<80ml组的5%, P=0.041），非解剖性切除（NAR）RLI发生率高达77%（vs解剖性切除23%, P<0.05）。多因素分析显示大RLI体积（HR=2.06）及NAR（HR=2.55）均为独立复发预测因子。研究证实3D成像技术能有效指导手术规划，减少RLI发生可改善HCC预后。
Acidi Belkacem|Ghallab Mohamed|Ali Omar|Beghdadi Nassiba|Cherqui Daniel|Vibert Eric
巴黎公共医院系统保罗-布鲁斯医院外科部门，肝胆病中心，Villejuif，法国
摘要
背景
肝细胞癌术后复发仍然是术后面临的主要临床挑战，5年内的复发率高达70%。尽管对肝细胞癌的生物学特性已经进行了广泛研究，但手术技术的影响，特别是肝切除术后剩余肝脏的缺血情况，尚未得到充分探讨。本研究的主要目的是确定剩余肝脏缺血体积与肝细胞癌复发率之间的相关性，次要目的是比较解剖性切除与非解剖性切除在剩余肝脏缺血发生率及其后续肿瘤学结果方面的差异。
方法
本研究回顾性分析了2012年至2021年间因肝细胞癌接受肝切除的238名患者。通过3D成像软件分析早期术后计算机断层扫描结果，以检测和量化剩余肝脏的缺血情况。
结果
71%的患者存在剩余肝脏缺血，单变量分析显示，有剩余肝脏缺血的患者1年肝细胞癌复发率显著增加（16% vs 5%，P = 0.041）。与非解剖性切除相比，解剖性切除患者的剩余肝脏缺血发生率较低（23% vs 77%，P < 0.05）。接收者操作特征曲线分析确定了剩余肝脏缺血的临界体积为80毫升，并在亚组分析中进一步验证了这一结果（低剩余肝脏缺血组<80毫升 vs 高剩余肝脏缺血组）。多变量分析显示，高剩余肝脏缺血体积（风险比2.06 [1.13-3.76]，P = 0.019）和非解剖性切除（风险比2.55 [1.19-5.55]，P < 0.016）是肝细胞癌复发的独立危险因素。
结论
剩余肝脏缺血的存在及其体积是术后肝细胞癌复发的显著预测因素。本研究强调了3D成像在手术规划中的实用性，以及荧光引导下的肝脏手术等辅助技术在减少剩余肝脏缺血和改善肿瘤学结果方面的潜力。
引言
肝细胞癌（HCC）是全球癌症相关死亡的第四大原因。1 最近的一项研究表明，到2040年，将有超过一百万患者死于肝癌。2 肝移植仍是HCC的金标准治疗方法，而手术切除是另一种可行的选择。3 然而，术后复发率仍然令人不满意，5年内的复发率高达60%至70%。4 现有文献详细阐述了术后复发的各种风险因素，包括男性性别、肝硬化、多发性肿瘤、肿瘤大小超过5厘米、切除边缘不完整、血管侵犯、α-胎蛋白（AFP）水平升高以及肝纤维化的存在。4,5 其他因素如解剖性肝切除（AR）4,6,7 和术后肝脏缺血8 仍是争论的话题，尽管已有大量研究。9,10
解剖性肝切除（AR）是指完全切除限定在某一门静脉区域的肝实质，
3 与非解剖性切除（NAR）相比，可能在HCC复发（HCR）和总体死亡率方面取得更好的结果。
6 然而，也有研究表明NAR在复发率和总体生存率（OS）方面可能具有相似的结果。
6 其他因素也可能影响肿瘤学结果，近年来越来越受到关注的一个因素是剩余肝脏中存在缺血区域。先前的研究表明，缺血区域可能与HCC患者早期复发风险增加和生存率降低有关。
8,11 在这些研究中，缺血是通过2D术后影像切片上可见的肝脏低密度区域主观定义的。目前尚未确定明确的阈值。目前，已有其他工具可以帮助更客观地解释和评估剩余肝脏缺血（RLI）的位置和程度，例如先进的3D手术规划工具。这些系统利用医学影像数据（计算机断层扫描[CT]、磁共振成像[MRI]）创建3D患者模型及其解剖结构，使外科医生能够更全面地了解空间分布，从而辅助手术规划、风险评估、评估手术方案，并模拟手术结果以优化手术效果。
12, 13, 14本研究的主要目标是使用先进的3D软件分析客观测量HCC切除后的RLI体积，并评估其对HCC复发的影响。次要目标是评估NAR与AR在RLI存在与否及其对肿瘤学结果的影响。
研究人群和数据收集
我们回顾性分析了2012年1月至2021年1月期间在我们专门从事肝胆胰外科治疗的三级医疗机构中所有连续进行的HCC肝切除病例。临床数据经过匿名处理并回顾性收集，来源包括医疗记录、医院登记系统和随访数据。研究考察了多个变量，包括手术指征、性别、肿瘤大小、体重、体质指数、诊断结果、糖尿病状况、AFP水平等。
人口统计学特征和RLI发生率
2012年至2021年间，共有412名HCC患者接受了肝切除手术。其中27名患者因移植原因被排除在外，28名患者之前已经接受过肝切除。69名患者的病理学检查结果显示诊断结果并非HCC。36名患者未进行术后CT扫描（即术后0至30天内未进行），14名患者因记录数据缺失而被排除。
生存情况
中位随访时间为60个月（1-156个月）。1年、3年和5年的OS分别为90%、73%和60.5%。1年、3年和5年的DFS分别为87%、54%和52%（图3）。术后1年、3年和5年的RFS分别为86%、53%和42%。术后HCR的中位时间为2个月。
对所有238名患者的单变量分析显示，糖尿病、男性性别和肿瘤大小是OS的不良预后因素。
主要发现
本研究的目的是探讨RLI体积对术后HCR的影响。主要发现是，术后肝脏缺血体积超过80毫升与HCR风险增加显著相关。这一阈值是术后评估的重要指标，可能有助于指导临床决策。
此外，糖尿病和男性性别也被发现是不良的预后因素。
资金/支持
作者感谢FUJIFILM提供用于本研究的Synapse 3D软件的免费使用权。本研究未接受其他外部资助。
数据可用性声明
如需了解支持本研究结果的数据，可向通讯作者提出合理请求。
利益冲突/披露声明
作者声明与本研究无关的任何利益冲突。
