Nirmatrelvir/ritonavir治疗COVID-19：一项关于经济价值的系统文献综述

《Journal of Medical Economics》：Nirmatrelvir/ritonavir treatment for COVID-19: an economic value systematic literature review

NMV/r经济价值评估显示其在高风险轻中度COVID-19患者中具有成本效益优势，多数研究支持其经济合理性，但存在数据来源局限和方法差异等问题。

　　随着全球对新冠病毒（SARS-CoV-2）及其引发的疾病——冠状病毒疾病2019（COVID-19）的理解不断加深，科学家和政策制定者持续关注如何通过有效的治疗方案减轻疫情对个人、社会以及经济层面的影响。在这一背景下，抗病毒药物Nirmatrelvir/ritonavir（NMV/r），也被称为Paxlovid，因其在治疗轻度至中度且有进展为重症风险的患者中的应用而受到广泛研究。本研究通过系统回顾和经济评估的方法，对现有模型和分析中涉及NMV/r治疗的经济价值进行了全面梳理，旨在识别当前研究的趋势、存在的证据缺口，并为未来制定更具代表性的经济模型提供参考。

NMV/r作为口服抗病毒药物，自2021年底获得多个国家的紧急使用授权后，逐渐成为应对高风险人群感染的重要手段。其在临床试验中展现出显著的疗效，能够有效降低住院率和全因死亡率，尤其在面对Omicron等高度传播的变种病毒时，仍能保持良好的治疗效果。然而，尽管NMV/r在临床层面显示出积极影响，其在经济层面的效益仍需通过系统的经济模型来评估。因此，本研究重点分析了22项经济评估，涵盖了不同国家、不同患者群体和多种分析方法，以探讨NMV/r在不同条件下的经济价值。

在这些经济评估中，大多数采用了成本-效用分析（Cost-Utility Analysis, CUA）和成本-效益分析（Cost-Effectiveness Analysis, CEA），其中CUA有10项，CEA有9项。此外，还有2项为预算影响模型（Budget-Impact Model, BIM），1项为成本-后果分析（Cost-Consequence Analysis, CCA）。这些模型大多结合了短期决策树与长期马尔可夫模型，时间范围从28天到终身，视角主要为卫生系统视角，但也有一些研究从卫生和社会影响的角度出发。这种多样性反映了不同国家和研究机构在分析方法上的选择差异，同时也揭示了经济模型在结构和参数设定上的复杂性。

经济评估的范围广泛，涉及不同国家和地区的患者群体，包括美国、英国、巴西、西班牙、日本、中国、韩国、荷兰、马来西亚、南非、卢旺达和赞比亚等。然而，值得注意的是，大多数研究来自高收入国家，并且主要以英语发表，这可能影响其在低收入国家或不同医疗体系中的适用性。尽管如此，研究结果显示，NMV/r在多数情况下表现出经济价值，其成本-效用比（Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER）和成本-效益比（Cost-Benefit Ratio, CBR）均在不同国家的意愿支付阈值（Willingness-to-Pay, WTP）下显示出可行性。

经济评估的模型输入主要包括治疗效果、流行病学数据和健康状态的效用值。其中，EPIC-HR随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）是大部分研究引用的治疗效果来源，有7项研究基于该试验的数据进行分析。此外，美国的Lewnard等人的队列研究也被部分研究引用，该研究提供了关于Omicron变种时期治疗效果的现实世界证据。在流行病学数据方面，研究通常基于2021年至2023年的数据，而健康状态的效用值则主要引用了Goswami、Sheinson和Ara等学者的研究。这些数据的来源和使用方式在不同研究中存在差异，这也影响了模型的统一性和可比性。

为了应对模型输入中的不确定性，大多数研究采用了情景分析和敏感性分析。情景分析探讨了治疗对长期新冠（Long COVID）的影响，包括症状持续时间、住院率和治疗价格调整等因素。敏感性分析则进一步评估了治疗效果、住院率、死亡率和治疗成本等参数的变化对经济评估结果的影响。这些分析帮助研究者识别出关键的不确定性因素，并为政策制定者提供更为全面的决策依据。

研究结果显示，NMV/r在多数情况下显示出经济价值。在成本-效用分析中，7项研究发现NMV/r在不同国家的WTP阈值下具有成本-效用优势。在成本-效益分析中，9项研究同样支持NMV/r的经济价值，特别是在中国、韩国、美国、马来西亚和香港等地区。此外，BIM研究强调了NMV/r在减少住院率和实现预算节省方面的潜力，而CCA研究则指出NMV/r在改善患者健康状况和减少住院天数方面具有显著效益。然而，这些研究也存在一些局限性，例如缺乏长期数据、未能充分考虑药物供应、预算限制、自费成本和医疗可及性等因素，以及未能对不同疫苗接种状态和感染历史的患者进行充分分析。

经济评估的质量评估显示，13项研究被归类为高质量，9项为中等质量，没有研究被列为低质量。这表明大多数研究在方法学上具有一定的严谨性，但仍有改进空间。例如，部分研究未能详细报告健康状态的评估方法、资源使用和成本估算的具体步骤，以及货币和价格数据的调整方式。此外，一些研究在统计测试和置信区间（Confidence Interval, CI）的使用上存在不足，这可能影响结果的稳健性和可重复性。

研究还发现，NMV/r的经济价值和成本-效用比对患者队列的人口统计特征、临床数据输入、长期影响、医疗成本和药物价格具有高度敏感性。特别是，年龄因素对治疗成本-效用比的影响显著，随着年龄增长，进展为重症的风险也相应增加，这使得NMV/r在老年患者中的成本-效用比更具优势。然而，目前NMV/r尚未被批准用于治疗长期新冠，尽管有研究指出其在预防长期新冠方面的潜在益处。因此，未来的研究需要进一步探讨NMV/r在这一方面的效果，并将其纳入经济模型的分析中。

此外，研究还识别出一些关键的证据缺口。首先，由于疾病的动态变化，经济模型需要不断更新以反映最新的流行病学数据和长期新冠的影响，从而为决策提供更准确的指导。其次，部分研究未能全面考虑现实世界中的治疗效果，包括不良事件和实际疗效，这可能影响模型的全面性和可靠性。第三，尽管大多数研究采用了情景分析和敏感性分析来确保结果的稳健性，但这些分析的范围和深度仍存在不足，特别是在应对不同疫苗接种状态和感染历史的患者方面。

综上所述，尽管NMV/r在多数情况下显示出经济价值，但其在不同国家和地区的适用性仍需进一步验证。此外，经济模型的多样性也反映了研究方法和参数设定的复杂性，这可能影响结果的统一性和可比性。因此，未来的研究需要更加注重模型的标准化和统一性，同时加强对不同患者群体和流行病学背景的考虑，以确保经济评估的全面性和准确性。通过这样的系统性分析，可以更好地理解NMV/r在不同条件下的经济价值，并为政策制定者提供科学依据，以制定更有效的治疗策略和资源配置方案。