多中心随机癌症临床试验中黑人参与者招募的注册模式及站点级预测因素

《JCO Oncology Advances》：Enrollment Patterns and Site-Level Predictors of Black Participant Recruitment to a Multisite Randomized Cancer Clinical Trial

该研究分析美国多中心乳腺癌内分泌治疗依从性临床试验中影响黑人女性招募的因素，发现南方地区及高黑人社区比例的试验站点招募比例更高，而机构类型和历史招募量无显著关联。

　　癌症临床试验对于发现新疗法、提升癌症治疗的疗效和耐受性具有重要意义。参与临床试验的患者通常能获得比一般治疗更好的预后效果。然而，现实中仅有不到5%的癌症患者参与临床试验，且参与者往往以非西班牙裔白人为主，这在一定程度上限制了试验结果的普遍适用性。此外，这种参与不均衡还加剧了少数族裔群体对癌症研究的不信任感。因此，确保临床试验的代表性不仅有助于提高研究结果的可靠性，还能改善少数族裔群体在癌症治疗中的公平性。

尽管过去几十年间，针对少数族裔群体参与临床试验的障碍进行了大量研究，但多数关注点仍集中在患者层面的因素，如患者对研究的了解程度、对医疗系统的信任度、经济状况以及语言和文化差异等。然而，临床试验的代表性不仅仅取决于个体层面的因素，还受到研究地点的结构和环境的影响。本文探讨了在一项全国性的多中心随机对照试验中，影响黑人和年轻女性参与率的站点层面因素。这项试验名为Alliance 191901（GETSET），旨在测试通过短信提醒、电话咨询或两者结合的方式，提升乳腺癌内分泌治疗（ET）的依从性。

研究发现，尽管试验设计中采用了广泛适用的纳入标准，并在早期阶段通过试点研究收集了多元化的数据以提高黑人女性的参与率，但试验在黑人女性群体中的参与速度仍然慢于预期。相反，非黑人女性的参与速度较快，尤其是在年龄较轻的群体中。进一步分析表明，站点所在的地理区域和社区种族构成是影响黑人患者参与率的重要因素。具体而言，位于美国东南部的站点以及社区中黑人比例较高的站点，其黑人患者参与比例显著高于其他地区和社区。

此外，研究还发现，虽然站点的历史参与量与黑人患者参与比例之间没有显著的单调关联，但那些在过去两年内参与过较少NCTN（国家临床试验网络）试验的站点，反而在黑人患者招募方面表现更佳。这一发现表明，某些站点可能具备更良好的社区联系和对少数族裔患者的需求敏感度，从而在招募过程中更具优势。然而，值得注意的是，即使在这些站点中，黑人患者的比例仍然低于目标值，这提示我们仍需采取更多措施来促进其参与。

研究还指出，社区种族构成与黑人患者参与比例之间的正相关关系，可能与这些社区中癌症治疗资源的分布不均有关。黑人社区往往缺乏足够的医疗设施和研究机会，导致患者不得不前往大型综合癌症中心进行试验，这不仅增加了参与的难度，也增加了患者的时间和经济负担。这种地理上的不均衡，反映了长期存在的系统性问题，如医疗资源的不平等分配、研究机构对少数族裔社区的关注不足，以及政策和资金支持的偏向性。

研究结果强调了在设计临床试验时，考虑地理和社区层面的因素至关重要。虽然试验的初始阶段通过患者参与的研究和与黑人乳腺癌幸存者及倡导者的合作，成功地吸引了具有代表性比例的黑人和年轻女性，但这一比例仍低于试验设定的30%目标。这表明，仅靠设计上的努力可能不足以实现足够的代表性，还需要在试验执行阶段采取有针对性的措施，如通过特定的招募策略或在某些地区优先选择站点。

本研究还探讨了不同年龄和种族群体的招募轨迹。数据显示，黑人女性的招募速度明显低于目标，而非黑人女性的招募速度则较快，尤其是年龄较大的非黑人女性。这一趋势表明，黑人女性可能在参与临床试验时面临更多的障碍，如对研究的信任度较低、获取信息的渠道有限、以及可能存在的文化或语言差异等。因此，提高黑人女性的参与率，需要在社区层面加强与当地组织的合作，提供更贴近其需求的招募方式，并增强对研究过程透明度和公平性的宣传。

为了应对这些挑战，研究团队建议采用“战略阶段性关闭”（strategic staged closure）的方法，这是一种在试验设计中预先设定的机制，旨在为特定群体保留一定数量的试验名额。这种方法可以有效提升特定群体的参与比例，尤其是在需要对少数族裔群体进行更大比例纳入的试验中。尽管本研究的初步结果显示，通过广泛的参与和社区合作，试验已经能够吸引具有代表性比例的黑人和年轻女性，但为了实现更高的代表性，仍需在试验执行阶段进一步优化招募策略。

此外，研究还提到，某些机构或研究网络在促进少数族裔患者参与方面取得了积极进展。例如，美国癌症协会（ASCO）和癌症护理中心联盟推出的“JUST ASK!”计划，旨在帮助研究机构进行自我评估，并通过结构化的方式提升临床试验的多样性。这些措施的推广和实施，可能有助于改善黑人和年轻女性在临床试验中的代表性。

然而，研究也指出了一些局限性。例如，数据未包括拒绝参与研究的患者信息，也未涉及站点工作人员的种族和文化背景。这使得我们无法深入分析工作人员的态度或行为是否影响了患者的参与决策。此外，由于试验招募主要发生在新冠疫情期间，研究结果可能受到疫情对医疗资源和患者参与意愿的影响。特别是对于资源较少的站点，疫情可能进一步削弱了其招募能力。

总体而言，这项研究揭示了在提高临床试验代表性方面，地理和社区因素的重要性。它强调了在设计和执行临床试验时，需要综合考虑多层面的因素，包括患者、提供者、社区和机构层面的挑战。同时，也提出了进一步研究的必要性，例如探索更全面的站点层面变量，以更深入地理解影响临床试验代表性的因素。这些发现为未来设计更加公平和包容的临床试验提供了重要的参考依据。