乡村姑息治疗中社会心理困扰的U型轨迹及其生存意义：基于DADDS量表的纵向研究

《Palliative & Supportive Care》：Psychosocial distress in rural palliative care: Preliminary longitudinal findings using the DADDS

本研究针对澳大利亚乡村地区姑息治疗患者社会心理困扰识别不足的问题，通过死亡与临终痛苦量表(DADDS)开展纵向研究。结果揭示困扰呈U型轨迹（早期52.68%→中期29.85%→临终期53.05%），且每增加1分DADDS评分生存时间减少6.97%(β=-0.0703, p<0.001)。研究为乡村姑息治疗中针对性心理干预的时机选择提供了实证依据。

　　

在澳大利亚广袤的乡村地区，随着老龄化进程加速和慢性病患病率上升，姑息治疗（Palliative Care）需求日益增长。然而与都市地区相比，乡村地区仅有16%的姑息治疗专家提供服务，存在明显的医疗资源不平等现象。更严峻的是，传统姑息治疗研究多聚焦于躯体症状管理，而对患者社会心理困扰（Psychosocial Distress）的关注严重不足，特别是在医疗资源有限的乡村环境中，这种"看不见的痛苦"往往被系统性忽视。

现有研究表明，社会心理困扰对晚期患者生活质量的负面影响不亚于躯体症状，且可能通过心理神经免疫途径影响疾病预后。但乡村医疗机构普遍缺乏标准化评估工具，常用的姑息护理结局协作组（PCOC）量表主要关注躯体症状，而心理存在症状评估量表（PeSAS）则因培训资源要求过高难以推广。这种评估空白使得乡村姑息治疗患者的社会心理需求难以得到及时识别和干预。

为解决这一关键问题，由Geena Bennett和Felicity Bates领衔的研究团队在《Palliative and Supportive Care》发表了创新性研究。他们采用死亡与临终痛苦量表（DADDS）这一经过验证的自评工具，对澳大利亚东海岸乡村地区的姑息治疗患者进行了长达两年半的纵向追踪，旨在揭示社会心理困扰的动态变化规律及其与生存结局的关联。

研究方法上，研究团队在三个乡村公立医院（Modified Monash分类MM3-MM7地区）招募了20名姑息治疗患者，共完成63次DADDS评估。通过混合效应模型分析困扰随时间的变化轨迹，并采用威布尔生存回归模型（Weibull model）探讨困扰程度与生存时间的关联。所有分析均控制了年龄、性别、诊断类型、PCOC阶段等混杂因素。

研究结果呈现出清晰的规律性：

DADDS评分特征

调整后平均DADDS总分为37.14±22.67（标准化百分比）。各维度中，对痛苦和疼痛的恐惧（49.95±26.56）评分最高，对突然死亡的恐惧（30.26±30.24）最低，显示患者最担忧的是疾病过程中的痛苦体验而非死亡本身。

困扰随时间变化轨迹

线性混合模型显示时间对DADDS总分存在显著影响（F=4.57, p=0.014）。困扰水平呈现明显的U型曲线：始入姑息治疗早期最高（52.68%），中期下降至29.85%，晚期保持稳定（28.26%），而临终前30天再次攀升至53.05%。早期至中期的下降（β=-22.84, p=0.007）和晚期至临终期的上升（β=24.79, p=0.003）均达到统计学显著性。

各维度变化差异

六个维度均呈现相似U型趋势，但变化幅度各异。对死亡过程的恐惧从早期至中期下降最显著（β=-28.01, p=0.007），而对痛苦和疼痛的恐惧在临终期上升最剧烈（β=27.38, p=0.006）。对时间流逝和机会丧失的恐惧在整个病程中保持相对稳定，说明这类存在性担忧对常规护理干预反应较差。

困扰与生存时间关联

生存分析显示，研究期间平均困扰每增加1分，生存时间减少6.97%（时间比=0.930, β=-0.0703, p<0.001）。按研究中位生存时间122天计算，相当于每增加1分困扰减少8.5天生存期，凸显了心理因素在疾病预后中的重要意义。

讨论部分指出，本研究首次在乡村姑息治疗群体中验证了社会心理困扰的双峰模式，这与患者面临的两个关键过渡期相对应：诊断初期的适应阶段和生命末期的过渡阶段。对痛苦和疼痛的持续高恐惧反映了乡村医疗环境中症状控制资源的不足，而临终期困扰的急剧上升则提示需要加强终末期的心理支持。

研究的临床意义在于明确了两个关键干预窗口：姑息治疗初期应重点处理对疾病不确定性和失控的恐惧，通过预立医疗计划（Advance Care Planning）和及时信息提供增强控制感；临终期则应聚焦存在性恐惧和症状管理，结合心理教育策略和同理心沟通。特别是考虑到困扰与生存时间的关联，将DADDS等评估工具纳入常规筛查可能有助于早期识别高风险患者。

研究局限性包括样本量较小、单中心设计以及评估时间点不规律等乡村研究常见挑战。未来需要更大规模的多中心研究，结合定性方法深入探索乡村患者对死亡困扰的个人体验，并开发适合乡村环境的低资源消耗型心理干预方案。

该研究通过严谨的纵向设计揭示了乡村姑息治疗患者社会心理困扰的动态规律，为建立循证、分阶段的干预策略提供了重要依据。在全球范围内医疗资源分布不均的背景下，这项研究为推动公平、人性化的临终关怀服务发展指明了方向，特别是为资源有限地区如何高效配置心理支持资源提供了科学参考。