结构性三尖瓣介入治疗中的右心室功能障碍：影像学评估与临床预后新视角

《European Heart Journal - Imaging Methods and Practice》：Right ventricular dysfunction in structural tricuspid interventions

本刊推荐：随着经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）技术的快速发展，右心功能障碍的精准评估成为影响患者预后的关键。本文系统综述了右心室（RV）解剖生理特性，整合TVARC标准及多中心临床试验影像学参数，指出传统指标（如TAPSE）的局限性，并提出RV-PA耦合、三维超声等新型评估体系对优化患者筛选及术后管理的重要价值。

　　

在结构性心脏病介入治疗领域，三尖瓣病变曾长期被视为"被遗忘的阀门"。然而近年来，随着经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）技术的蓬勃发展和多种新型器械的涌现，临床医生逐渐认识到右心功能评估在这一领域的关键地位。右心室功能障碍不仅普遍存在于接受TTVI治疗的患者中，更与术后预后密切相关，但传统超声指标如三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）存在明显局限性，亟需建立更精准的评估体系。发表于《European Heart Journal - Imaging Methods and Practice》的这篇综述，由Jonathan Lee等多国专家联合撰写，系统梳理了右心解剖生理基础、TTVI临床试验中的影像学参数应用现状及未来发展方向。

研究人员通过整合TVARC（Tricuspid Valve Academic Research Consortium）标准及TRILUMINATE、TRISCEND、PASTE等重大临床试验数据，采用多模态影像分析（包括三维超声、心脏磁共振CMR、压力-容积环技术等），对右心功能评估方法进行了全面评估。研究特别关注了来自欧美多中心的临床队列数据，通过对比分析不同影像参数在预测TTVI预后方面的价值。

右心解剖与三尖瓣结构特征

通过解剖学分析发现，右心室心肌纤维呈双层结构：心外膜下环状纤维和心内膜下纵向纤维，后者贡献75%生理状态下的收缩功能。三尖瓣作为最大心脏瓣膜，其瓣叶较二尖瓣更薄，瓣环缺乏连续纤维骨架，导致更易发生扩张——40%的瓣环扩大即可引发显著反流。这些特征解释了TTVI术中需特别关注右冠状动脉（距离瓣环仅3mm）和房室结的解剖关系。

右心室生理机制与负荷适应

研究揭示右心室通过三种机制收缩：纵向纤维缩短、环状纤维向间隔运动以及左心室收缩带来的间接牵引。不同于左心室，右心室依赖纵向收缩产生前向血流，扭转运动贡献甚微。压力-容积环分析显示，心室动脉耦合（RV-PA coupling）是评估右心室功能的核心指标，有效动脉弹性（E_a）可综合反映肺动脉血管阻力和毛细血管楔压的影响。

TTVI临床试验的影像学终点

分析表明，术后轻度以下残余反流（≤1+）被定义为最佳结果，中度反流（≤2+）为可接受范围。但传统参数如近端等速表面积法（PISA）测定有效反流口面积（EROA）在TEER术后可能因血流汇聚区变形而高估反流程度。值得注意的是，TAPSE/肺动脉收缩压（PASP）比值在TEER术前术后均显示预后预测价值，而单纯TAPSE因仅反映基底部运动且受负荷影响显著，其预测价值存在争议。

不同介入方式的右心室反应

TRILUMINATE试验3年结果显示，基线右心室功能正常者术后可能出现功能下降，而原有功能障碍者反而出现逆转重构。EVOQUE瓣膜置换研究提示右心室射血分数（RVEF）≤45%是预后不良的独立预测因子，强调术前精确评估的重要性。

未来展望与临床转化

作者建议将评估重点从单纯反流减少转向右心室功能恢复，通过CMR分子成像早期检测心肌纤维化，结合肝细胞外容积（ECV）等指标建立多器官受累评估体系。建立多学科瓣膜门诊、标准化三维容积量化方案将成为优化患者管理的关键。

本综述系统论证了右心室功能评估在TTVI领域的基础性地位，指出当前影像学评估标准的不足与发展方向。通过解剖-生理-临床实践的完整链条，为实现个体化TTVI治疗提供了理论依据和实践路径，标志着三尖瓣疾病管理从"瓣膜中心"向"心室中心"的重要范式转变。