急性甲型肝炎并发横纹肌溶解：青年患者的诊断挑战与临床启示

《Oxford Medical Case Reports》：Acute hepatitis a complicated by rhabdomyolysis in a young adult: a diagnostic challenge

本刊推荐：本研究针对急性甲型肝炎(HAV)罕见肝外并发症的诊断难题，报道一例33岁利比亚女性并发横纹肌溶解的疑难病例。通过系统排除其他病因并结合抗-HAV IgM血清学检测，证实横纹肌溶解为HAV感染并发症。患者经保守治疗完全康复，提示临床需警惕HAV非典型表现，早期识别可预防急性肾损伤等严重并发症。

　　

在病毒性肝炎的诊疗领域，甲型肝炎病毒(HAV)感染通常被认为是一种自限性疾病，其典型表现为发热、乏力、恶心等前驱症状，继而出现黄疸等肝脏损伤体征。然而，临床实践中常会遇到非典型病例，这些患者可能缺乏特征性症状，给早期诊断带来巨大挑战。尤其当HAV感染引发肝外并发症时，更容易造成误诊或延迟诊断，其中横纹肌溶解（rhabdomyolysis）作为一种极为罕见的并发症，其发病机制尚不明确，但可能引发急性肾损伤(AKI)等严重后果，亟需临床医生提高警惕。

本研究报道了一例来自利比亚的33岁女性患者，她因发热、疲劳、厌食和头痛三天入院。值得注意的是，患者既无肝炎患者接触史，也无典型胃肠道症状（如恶心、呕吐、腹泻），初始体格检查甚至未发现黄疸或肝脾肿大。这种不典型的临床表现使得诊断一度陷入困境。入院后的实验室检查揭示了关键线索：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高至114 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高至232 U/L，提示肝细胞损伤。更为重要的是，肌酸磷酸激酶(CK)显著升高，且尿潜血阳性而镜检无红细胞，同时发现透明管型，高度提示肌红蛋白尿（myoglobinuria）的存在，这是横纹肌溶解的特征性表现。随着病情进展，患者出现了弥漫性、进行性加重的上升性肌痛伴无力，进一步支持了横纹肌溶解的诊断。

为了明确病因，研究团队进行了全面的鉴别诊断。腹部超声排除了急性腹部病变；病毒性肝炎面板（包括乙型肝炎病毒HBV、丙型肝炎病毒HCV、戊型肝炎病毒HEV）和HIV检测均为阴性；抗EB病毒IgM、抗巨细胞病毒IgM也未检出；血培养无细菌生长；自身免疫性病因也被排除。最终，在排除了其他常见病因后，研究人员进行了甲型肝炎病毒IgM抗体(抗-HAV IgM)检测，结果回报阳性，从而确诊为急性甲型肝炎并发横纹肌溶解。

确诊后，治疗团队采取了以支持治疗为主的保守管理策略，包括充分的液体复苏、疼痛管理以及密切监测液体平衡、肾功能和肝酶水平。经过积极治疗，患者病情在住院第4天后稳步改善，肝功能和肌酸激酶水平逐渐下降，住院7天后康复出院。出院后随访显示，相关生化指标在16天内恢复正常。

为开展本研究，研究人员主要运用了临床病例分析的方法，对一例利比亚籍女性患者进行了系统性评估。关键技术方法包括：全面的体格检查与病史采集；系列实验室检测（肝酶谱、肌酸激酶CK、尿常规与尿沉渣分析）；影像学检查（腹部超声）；以及广泛的血清学检测以进行鉴别诊断（包括HAV、HBV、HCV、HEV、HIV、EBV、CMV等病原体特异性抗体检测）。

Case presentation

患者为33岁利比亚女性，因发热、疲劳、厌食和头痛三天入院。无显著既往史、家族史或社会史。无恶心、呕吐、腹泻、肌无力或皮疹。无近期旅行史、药物滥用史或肝炎患者接触史。入院时未服用任何药物。体格检查生命体征正常，意识清楚，无发热。腹部检查无腹胀、无肝脾肿大、无压痛，肠鸣音正常。无黄疸或巩膜黄染。心、脑、呼吸系统检查无异常。入院实验室检查显示AST 114 U/L，ALT 232 U/L升高，CK显著升高，但无肝功能不全的临床或实验室证据。尿潜血阳性而无红细胞，可见透明管型，提示肌红蛋白尿。住院第2天出现进行性加重的弥漫性上升性肌痛伴无力。腹部超声无急性病变。病毒性肝炎面板（HBV、HCV、HEV、HIV）阴性，抗EBV IgM、抗CMV IgM未检出。血培养无细菌生长。自身免疫病因被排除。最终抗-HAV IgM检测阳性，确诊急性甲型肝炎并发横纹肌溶解。

Discussion

横纹肌溶解作为急性非暴发性甲型肝炎的并发症极为罕见，文献中仅有少量病例报告记载此种关联。HAV导致横纹肌溶解的发病机制尚不完全清楚，提出的机制包括病毒直接侵袭肌肉组织、免疫介导的肌细胞损伤以及导致肌肉分解的全身炎症反应。本病例诊断具有挑战性，因患者未表现出甲型肝炎的典型症状（如恶心、呕吐、腹泻）。典型HAV感染病程包括前驱症状（如不适、关节痛和右上腹疼痛），通常在黄疸出现前数周发生，但约14%的急性HAV感染为隐性或亚临床感染，这可能是本例诊断延迟的原因。最终诊断依赖于抗-HAV IgM血清学阳性。本例患者虽无初始肌痛或肌无力史，但CK显著升高、出现上升性肌痛无力及尿透明管型，强烈支持横纹肌溶解诊断。尽管本例肾功能保持稳定，但横纹肌溶解具有急性肾损伤(AKI)的重大风险，需早期识别和积极静脉补液治疗。文献报道的类似病例均描述急性HAV感染患者出现肌无力、转氨酶和CK升高。

本病例的主要管理策略侧重于处理HAV感染继发的横纹肌溶解。启动了积极的静脉液体复苏以预防肌红蛋白尿所致的肾损伤。本例患者对保守治疗反应良好，肾功能稳定。然而，在严重的横纹肌溶解病例中，特别是并发高钾血症、少尿性肾衰竭或顽固性代谢性酸中毒时，可能需要启动肾脏替代治疗（如血液透析）。

本病例凸显了将横纹肌溶解视为急性甲型肝炎感染潜在肝外并发症的重要性，尤其对于表现为肌痛、肌无力及肌酶升高的患者。早期识别并及时启动支持治疗（包括积极补液和电解质管理）对于预防急性肾损伤等严重并发症至关重要。

综上所述，本病例报告详细描述了一例急性甲型肝炎并发横纹肌溶解的青年女性患者的诊疗经过。该案例的特殊性在于患者缺乏HAV感染的典型胃肠道症状和黄疸表现，使得初始诊断方向偏离。通过系统的实验室检查（特别是肝酶、CK和尿检异常）和广泛的血清学排查，最终确诊为这一罕见并发症。患者经保守支持治疗后完全康复。此案例强调了在临床实践中，面对不明原因的肌痛、肌无力及生化指标异常时，即使缺乏典型的肝炎症状，也应将HAV感染及其罕见肝外表现纳入鉴别诊断范畴。早期进行特异性血清学检测对于明确诊断、指导治疗和改善预后具有重要意义。该研究发表于《Oxford Medical Case Reports》，为临床医生提供了宝贵的经验借鉴，有助于提高对病毒感染相关非典型并发症的警觉性和诊疗水平。