综述：胰腺囊性肿瘤的手术指征与管理

本综述系统阐述了胰腺囊性肿瘤（PCNs）的手术指征与管理策略，强调在检出率日益增高的背景下，需通过多学科方法精准区分IPMN、MCN、SCN、SPN等亚型，平衡其恶性潜能（如HGD、IC风险），避免过度治疗，并指出了当前指南在风险分层（如HRS）和个体化治疗（如对MCN、SPNs手术时机）方面的局限与未来研究方向。

　　

在当今医学影像技术日益普及的背景下，胰腺囊性肿瘤（PCNs）的检出率显著上升，这些病变在生物学行为和恶性潜能方面存在巨大差异。本文旨在梳理PCNs的外科管理现状，重点关注四种主要亚型：导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMNs）、黏液性囊性肿瘤（MCNs）、浆液性囊性肿瘤（SCNs）和实性假乳头状肿瘤（SPNs）。

导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMNs）

IPMNs是最常见的胰腺囊性病变，约占偶然发现的PCNs的82%。根据其与主胰管（MPD）的关系，可分为主胰管型（MD-IPMN）、分支胰管型（BD-IPMN）和混合型（MT-IPMN）。IPMNs具有明确的恶性潜能，可进展为高级别上皮内瘤变（HGD）甚至浸润性癌（IC）。因此，国际指南（如IAP指南）提出了“高危征象”（HRS）和“担忧特征”来指导手术决策。对于存在HRS（如梗阻性黄疸、增强实体成分、MPD直径≥10mm）的IPMNs，通常建议手术切除。然而，对于仅有“担忧特征”或无明显危险因素的BD-IPMNs，积极监测已成为一种重要的管理策略，以避免对惰性病变的过度治疗。术前准确评估极具挑战，即使在高容量中心，误诊和过度治疗率仍居高不下。

黏液性囊性肿瘤（MCNs）

MCNs相对罕见（占PCNs的2-4%），好发于女性，多位于胰腺体尾部。历史上，鉴于其报告的恶性率高达36%，手术切除被推荐用于所有MCNs患者。但随着认识的深入，发现许多MCNs表现为低级别 dysplasia（LGD），其恶性进展风险可能被高估。因此，当前观点倾向于对确诊的、无症状的MCNs也可考虑监测，特别是对于手术风险高的患者。然而，由于MCNs与IPMNs的影像学鉴别有时困难，且其自然史尚未完全阐明，手术切除（尤其是对年轻、fit的患者）仍然是普遍接受的治疗方案，旨在消除未来恶变的风险。

浆液性囊性肿瘤（SCNs）

SCNs被认为是几乎完全良性的病变，其恶变率极低（约0.1%），相关死亡率几乎为零。因此，对于影像学特征典型且无症状的SCNs，保守管理是标准方案。通常建议在初次诊断后一年进行短期影像学随访，以确认诊断的稳定性，之后可延长随访间隔或停止随访。手术干预仅适用于因囊肿巨大引起明显症状（如压迫、梗阻）或诊断不明确的极少数情况。

实性假乳头状肿瘤（SPNs）

SPNs约占PCNs的1-2%，好发于年轻女性。根据2019年世界卫生组织（WHO）分类，SPNs被定义为低度恶性肿瘤。因此，无论肿瘤大小或是否有症状，只要患者身体状况允许，手术切除均是推荐的治疗方案。SPNs通常边界清晰，不与主胰管相通，影像学上可表现为囊实性混合特征。完整手术切除（R0 resection）预后通常良好。

总结

PCNs的管理核心在于精准的风险分层和个体化治疗。尽管现有指南提供了框架，但在区分不同亚型、评估恶性潜能和确定最佳手术时机方面仍面临挑战。未来研究亟需开发更可靠的非侵入性生物标志物，并更深入地了解各亚型（特别是IPMNs和MCNs）的生物学异质性，以优化临床决策，减少不必要的胰腺切除，同时确保对高风险病变的及时干预。

实践要点

• PCNs检出率的增加要求临床医生具备准确鉴别诊断能力。

• IPMNs和MCNs具有恶性潜能，需仔细评估手术指征。

• SCNs通常为良性，以观察为主。

• SPNs作为低度恶性肿瘤，建议手术切除。

• 多学科团队（MDT）讨论对制定个体化方案至关重要。

研究议程

• 开发用于PCNs风险分层的非侵入性生物标志物。

• 深入探索IPMNs的生物学异质性。

• 明确低风险MCNs的自然史以指导监测策略。

• 提高SCNs的无创诊断准确性，避免不必要的干预。