综述：FNAIT的临床管理——应对复杂局面

本综述系统探讨了胎儿新生儿同种免疫性血小板减少症（FNAIT）的临床管理策略，重点分析了基于风险分层的产前干预方案，特别是静脉注射免疫球蛋白（IVIg）在预防颅内出血（ICH）中的应用，并对筛查与非筛查场景下的诊疗路径进行了深入剖析。

　　

背景

胎儿新生儿同种免疫性血小板减少症（FNAIT）是导致健康足月新生儿发生严重血小板减少症和胎儿/新生儿颅内出血（ICH）的主要原因。尽管被认为是一种罕见病，但FNAIT的发生率约为每1000名新生儿中有0.5至1例。当胎儿从父亲那里遗传了不相容的血小板同种抗原时，可能引发母体同种免疫，产生针对胎儿血小板的抗体，从而导致FNAIT的发生。主要的临床担忧是ICH的风险，据报道其发生率为每10,000名新生儿中约1例。大多数出血发生在分娩前。由于孕期缺乏HPA-1a筛查，大多数并发FNAIT的妊娠直到分娩后才被诊断，因此该病存在诊断不足的情况。

妊娠期临床管理

历史上，对于因先前有FNAIT影响的胎儿/新生儿而被认为有FNAIT风险的后续妊娠，其管理涉及系列胎儿血液采样（FBS）以确定胎儿血小板计数，随后进行宫内血小板输注（IUPT）。然而，FBS和IUPT都与严重不良事件相关，包括加重母体同种免疫、胎儿心动过缓、胎儿出血并发症、宫内胎儿死亡或紧急剖宫产。因此，这些侵入性操作在很大程度上已被放弃，取而代之的是产前使用高剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIg）进行药物治疗。

当前产前管理方案主要针对后续妊娠，即当母亲此前生育过受累新生儿时。后续妊娠期间治疗的主要目标是预防当前胎儿/新生儿发生ICH。后续妊娠中ICH的预测风险主要取决于先前受FNAIT影响的兄弟姐妹是否患有ICH。

在大多数西方国家，对妊娠期HPA-1a同种免疫的妇女每周超说明书使用高剂量IVIg，以预防胎儿/新生儿ICH。然而，许多专家主张采用更分层的方法，限制对哪些有风险的妊娠提供IVIg治疗。

FNAIT严重程度的预测因素——证据何在？

由于标准风险组或通过筛查识别的HPA-1a同种免疫妊娠大多没有出血风险，因此对所有人都进行治疗的想法被大多数专家认为是过度治疗。另一方面，不治疗这些妊娠将导致其中高达1%的妊娠并发严重的胎儿/新生儿ICH。挑战在于识别出ICH风险较高的妇女，她们可能从产前IVIg治疗中获益。

除了先前有ICH影响的兄弟姐妹史这一最强预测因素外，母体抗HPA-1a抗体水平也被研究作为严重FNAIT的预测指标。然而，抗体水平与胎儿血小板减少严重程度之间的相关性存在争议，其在临床实践中的预测价值尚未确定。此外，针对β₃整合素上不同表位的抗体反应，特别是那些具有抗血管生成特性的抗体，正在被研究作为严重疾病（包括ICH）的潜在预测因子。

实践要点

• •
  后续妊娠中胎儿/新生儿ICH的风险主要取决于先前受FNAIT影响的兄弟姐妹是否患有ICH（高风险）或未患病（标准风险）。据报道，在未治疗的妊娠中，ICH的自然复发风险在29%至80%之间，而在母亲接受产前IVIg治疗时，该风险降至5%至10%。
• •
  大多数已知有FNAIT风险的妊娠属于标准风险组，其胎儿/新生儿ICH的风险显著较低。对于该组使用IVIg的共识较少，目前的方案差异很大。
• •
  对于高风险妊娠（即先前有ICH影响的兄弟姐妹），建议在整个妊娠期间每周使用高剂量IVIg（1-2 g/kg），通常从孕早期末/孕中期初开始。
• •
  对于标准风险妊娠，管理策略各不相同，一些中心提供IVIg治疗，而另一些中心则采用监测方案，包括系列胎儿大脑中动脉多普勒超声检查以检测贫血迹象，和/或晚期妊娠时进行胎儿血液采样以指导分娩管理。

研究议程

• •
  标准风险妊娠中胎儿/新生儿颅内出血（ICH）的风险显著低于先前的认知，但不可忽视。需要进一步研究以更好地识别ICH风险较高的妇女，她们可能从产前治疗中获益。
• •
  母体抗HPA-1抗体水平在预测ICH风险方面的价值仍有待确定。
• •
  需要更多研究来确定抗血管生成标志物在FNAIT风险评估中的作用。了解其机制可能有助于识别有ICH风险的妊娠。
• •
  需要进行前瞻性研究来验证FNAIT的预测模型和风险分层工具，以优化治疗决策并避免过度治疗。
• •
  探索FNAIT的新治疗策略，例如单克隆抗体（例如抗HPA-1a抗体）的预防或治疗应用，是一个重要的研究领域。