抗凝治疗老年男性腹直肌鞘血肿：一项诊断挑战与多学科管理策略

《Oxford Medical Case Reports》：Rectus sheath hematoma in an elderly male with anticoagulation therapy—a diagnostic challenge

本案例报告推荐了一篇关于老年男性在接受低分子肝素（LMWH）抗凝治疗后发生巨大腹直肌鞘血肿（RSH）的病例。研究通过计算机断层扫描血管成像（CTA）明确诊断并发现活动性静脉出血，最终通过介入栓塞右腹壁下动脉成功实现血流动力学稳定。该研究强调了在抗凝患者中出现不明原因低血压时，临床医生应高度警惕RSH，并强调了早期影像学检查（如超声、CTA）和多学科协作（如介入放射科）在及时诊断和有效管理这一潜在致命并发症中的关键价值。

　　

在临床实践中，腹直肌鞘血肿（Rectus Sheath Hematoma, RSH）是一种相对罕见却可能危及生命的状况。由于其临床表现常常缺乏特异性，例如腹痛、腹部肿块或低血压等，RSH极易被误诊为其他常见的急腹症，从而延误治疗。随着抗凝药物在老年人群，特别是合并多种基础疾病（如心房颤动）的患者中广泛应用，RSH的发病率呈现上升趋势。抗凝治疗是RSH最主要的危险因素，约70%的病例与之相关，其他风险还包括创伤、血管脆性以及剧烈活动等。尽管严重病例的死亡率可达4%，但若能早期识别并干预，预后通常良好。因此，提高对RSH的临床警觉性，尤其是在抗凝治疗背景下出现不明原因血流动力学不稳定的患者中，显得至关重要。

发表在《Oxford Medical Case Reports》上的这篇案例报告，详细描述了一位71岁老年男性的诊疗经过，为临床工作者提供了宝贵的经验。该患者因社区获得性肺炎入院，在治疗过程中新发了心房颤动，并开始接受治疗剂量的低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin, LMWH）进行卒中预防。然而，在抗凝治疗数日后，患者出现了严重的低血压（平均动脉压<60 mmHg）、急性尿潴留以及可触及的盆腔肿块。这一系列重叠的症状最初让临床团队倾向于考虑感染性休克或血容量不足，但最终的计算机断层扫描血管成像（Computed Tomography Angiography, CTA）揭示了真相——一个巨大的腹直肌鞘血肿伴活动性静脉出血。

研究人员通过多学科协作成功处理了这例复杂的RSH。关键的诊断与管理技术主要包括：1. 影像学评估：首先利用床旁超声进行初步筛查，发现盆腔异常占位后，进一步采用腹部盆腔CTA这一金标准检查，其多期相扫描（包括动脉期和静脉期）精确显示了血肿的大小（达14x19x15.9 cm）、范围、性质（复杂性、多分隔）以及活动性静脉出血（静脉期造影剂分层）；2. 介入治疗：针对血流动力学不稳定的患者，请介入放射科会诊后，成功实施了超选择性右腹壁下动脉栓塞术，这是一种微创、高效的止血方法。

病例展示

患者为71岁男性，因社区获得性肺炎入院。在住院期间新发心房颤动后开始LMWH抗凝治疗，随后出现低血压和尿潴留。影像学检查（超声提示盆腔肿块，CTA确诊为巨大RSH伴活动性静脉出血）明确了诊断。通过急诊介入栓塞右腹壁下动脉，患者血流动力学最终得到稳定。

讨论

本病例的诊断过程凸显了RSH的挑战性，其症状易与基础疾病（肺炎、心衰）的并发症相混淆。该血肿被归类为III级（巨大、复杂、引起占位效应和出血），与血流动力学不稳和梗阻性尿路病（本例中为急性尿潴留）相关。患者具备多项RSH高危因素：抗凝治疗（LMWH）、高龄、肺炎相关咳嗽、结构性胸廓畸形（漏斗胸、脊柱侧弯）以及舒张性心衰可能加剧的血管脆性。文献回顾显示，RSH的管理策略多样，从保守治疗（停用抗凝药、液体复苏）到介入栓塞或手术。本案例成功应用动脉栓塞术，印证了其在血流动力学不稳定患者中的有效性和微创优势。这提示临床医生，对于抗凝治疗患者出现无法解释的低血压，应保持高度怀疑，尽早进行影像学检查并启动多学科管理。

结论

本案例报告强调，腹直肌鞘血肿是抗凝治疗患者中一种严重但可治的并发症。临床医生需要对此保持高度警惕，特别是在患者出现不明原因低血压或腹部盆腔症状时。早期识别、及时行CTA检查以及多学科团队（包括介入放射科）的协作干预是改善预后的关键。此病例不仅展示了III级RSH的典型表现和成功的管理策略，也提醒医务工作者，个体化的风险评估和跨学科合作对于处理此类复杂病例至关重要。