钙化防御合并机械瓣膜患者的抗凝治疗困境：基于皮下普通肝素替代策略的病例分析

《Oxford Medical Case Reports》：Managing anticoagulation in a patient with Calciphylaxis and mechanical valve: a therapeutic dilemma

本刊推荐：针对机械瓣膜合并终末期肾病(ESRD)患者出现钙化防御时，华法林可能加重血管钙化却不可或缺的抗凝矛盾，本研究通过一例50岁女性病例，探讨了皮下普通肝素(UFH)替代华法林的可行性。研究团队采用多学科协作模式，将抗凝方案调整为皮下UFH（负荷量333 U/kg，维持量250 U/kg q12h），随访2个月显示伤口稳定且无血栓事件，为平衡血栓与钙化风险提供了新思路。

　　

在终末期肾病(ESRD)患者中，钙化防御(Calciphylaxis)是一种罕见但致死率极高的血管病变，其特征为皮下小血管钙化及血栓形成，导致皮肤坏死性溃疡和剧烈疼痛。尤其当患者因心脏机械瓣膜置换需长期抗凝时，常用药物华法林虽能有效预防血栓，却可能通过抑制维生素K依赖性蛋白（如基质Gla蛋白）的活化，加速血管钙化进程，形成“抗凝与钙化”的治疗矛盾。这一困境在临床中缺乏标准解决方案，既往案例多依赖静脉肝素或非适应症的直接口服抗凝药(DOACs)，但其长期安全性和操作性存在局限。

本研究由来自美国托莱多大学、伊利诺伊州马松医疗中心等机构的Qutaiba Qafisheh、Abdalhakim Shubietah等多学科团队完成，报道了一例50岁女性ESRD合并机械二尖瓣患者，在华法林抗凝期间出现快速进展的腹部坏死性溃疡，经临床表型评估疑似钙化防御。团队通过多学科会诊，将抗凝方案从华法林（目标INR 2.5-3.5）调整为皮下注射普通肝素(UFH)，并采用系列部分凝血活酶时间(PTT)监测抗凝效果。主要技术方法包括：临床表型与病理活检结合诊断钙化防御（虽活检未显示典型钙化，但病变特征符合）；多学科团队制定个体化抗凝策略；通过伤口影像学记录与PTT监测评估疗效与安全性。

病例表现

患者为50岁女性，既往有ESRD、胰岛素依赖型2型糖尿病、机械二尖瓣置换术等病史，因腹部疼痛性溃疡就诊。初期华法林抗凝下溃疡迅速恶化，活检提示局灶性血管炎但无明确钙化证据。多学科团队基于临床表现一致性与华法林风险，决定切换抗凝方案。

治疗与随访

过渡至皮下UFH后2个月内，溃疡停止进展，肉芽组织生成改善，且未出现瓣膜相关血栓或出血事件。

尽管患者最终因伤口感染继发败血症死亡，但短期数据表明皮下UFH在伤口稳定和血栓预防方面的积极作用。

讨论与结论

本研究首次报道皮下UFH作为机械瓣膜合并钙化防御患者的维持抗凝方案。其意义在于：

1. 1.
   实践可行性：皮下UFH规避了华法林的促钙化风险，且适用于ESRD患者（不依赖肾代谢）；
2. 2.
   多学科协作价值：通过心血管、血液、肾病等多领域专家协作，平衡抗凝与钙化风险；
3. 3.
   治疗启示：对于高血栓风险患者，生物瓣膜或可减少抗凝依赖，但需权衡其于ESRD中的退化风险。
   本文发表于《Oxford Medical Case Reports》，为类似复杂病例的管理提供了关键参考，但长期疗效仍需更多病例积累验证。