重症监护病房（ICU）通气期间对消化道的选择性去污处理

《The New England Journal of Medicine》：Selective Decontamination of the Digestive Tract during Ventilation in the ICU

选择性肠道去污化（SDD）对机械通气患者90天死亡率及抗生素耐药性影响的研究显示，SDD组与标准组死亡率无显著差异（OR 0.93, 95%CI 0.84-1.05），但SDD降低了 bloodstream infections（-1.30%）和 antibiotic-resistant organisms（-9.60%）发生率。该研究由澳大利亚和加拿大机构资助，样本量达20,000例。

　　

摘要

背景

选择性消化道去污（SDD）是否能够降低接受机械通气患者的死亡率，以及它是否会对重症监护病房（ICU）中的微生物生态产生不利影响，目前尚不清楚。在之前对澳大利亚数据的分析中，SDD并未比标准护理降低院内死亡率，但需要完整的国际试验数据来进一步验证这一结论。

方法

我们随机将澳大利亚和加拿大的ICU分为两组，在两组中分别对接受机械通气的患者进行为期12个月的SDD治疗或继续采用标准护理。SDD组的患者在整个通气期间接受了特定的口服和胃部抗菌干预，并在入院后的前4天内接受了静脉注射抗生素治疗。ICU中的其他所有患者都被纳入了生态学评估范围。此前澳大利亚报告的数据现在与加拿大的数据合并进行了分析。主要评估指标是90天内的任何原因导致的院内死亡率。次要临床评估指标包括90天内的ICU内死亡率、无需机械通气生存天数、ICU住院次数以及总住院天数。微生物学方面的次要评估指标包括新出现的血流感染病例和耐药菌株。在生态学评估中，我们以2个百分点的非劣效性标准来检验SDD的效果。

结果

这项涉及26个ICU、20,000名患者的试验中，共有9,289名患者被纳入随机试验组，10,711名患者被纳入生态学评估组。90天后，SDD组中有1,175名患者（27.9%）在出院前死亡，而标准护理组中有1,494名患者（29.5%）在出院前死亡（比值比0.93；95%置信区间[CI]为0.84至1.05；P=0.27）。SDD组中有4.9%的患者出现了新的血流感染，而标准护理组中有6.8%的患者出现新的血流感染（调整后的平均差异为-1.30个百分点；95%置信区间为-2.55至-0.05）；SDD组中有16.8%的患者培养出耐药菌株，标准护理组中有26.8%的患者培养出耐药菌株（调整后的平均差异为-9.60个百分点；95%置信区间为-12.40至-6.80）。在生态学评估中，SDD在预防新出现耐药菌株方面的效果并未达到非劣效性标准。据报道，SDD组中有12名患者（0.3%）和标准护理组中没有患者发生了与SDD或标准护理相关的不良事件。严重不良事件的发生率分别为SDD组的47名患者（1.1%）和标准护理组的59名患者（1.2%）。

结论

对于接受机械通气的重症患者而言，SDD并未比标准护理降低院内死亡率。（该研究由澳大利亚国家健康与医学研究委员会和加拿大卫生研究院资助；ClinicalTrials.gov编号：NCT02389036。）