早期手术治疗骨质疏松患者药物相关性颌骨坏死：一项高效治疗策略的评估

《Bratislava Medical Journal》：Early Surgical Therapy for Managing Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw in Patients with Osteoporosis

本研究针对骨质疏松患者接受抗骨吸收药物治疗后出现的药物相关性颌骨坏死(MRONJ)这一严重并发症，开展了一项回顾性研究评估早期手术治疗方案的效果。研究团队对88例接受标准化手术治疗方案的MRONJ患者进行分析，结果显示单次手术治愈率高达97.7%，且高龄、晚期MRONJ和合并类风湿关节炎治疗均未对手术效果产生负面影响。这项研究为MRONJ的治疗提供了强有力的循证医学证据，支持早期手术治疗作为骨质疏松患者的一线治疗方案。

　　

在当今老龄化社会背景下，骨质疏松已成为一个日益严重的公共卫生问题。随着抗骨吸收药物如双膦酸盐(bisphosphonates)和地诺单抗(denosumab)的广泛应用，一种罕见但严重的并发症——药物相关性颌骨坏死(Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw, MRONJ)逐渐引起临床医生的关注。这种并发症不仅严重影响患者的生活质量，还可能导致治疗中断，进而加剧骨质疏松的进展。

MRONJ被定义为在接受抗骨吸收治疗的患者中，颌面部区域出现持续8周以上的骨暴露或可通过瘘管探查的骨组织，且排除颌骨放疗史或转移性疾病。尽管在骨质疏松患者中MRONJ的发生率较低（口服双膦酸盐治疗为0.02-0.05%，地诺单抗为0.3%），但随着骨质疏松患者数量的增加，MRONJ的绝对病例数也在上升，这为口腔医学领域带来了新的挑战。

传统的MRONJ治疗策略存在较大争议，美国口腔颌面外科协会(AAOMS)的指南以往更倾向于保守治疗，而将手术治疗保留给晚期病例或保守治疗失败的患者。然而，保守治疗通常疗程长、效果不确定，而手术治疗在近年来显示出显著优势，特别是在接受低剂量抗骨吸收治疗的骨质疏松患者中。

在此背景下，由K. Mikuskova领导的研究团队在《Bratislava Medical Journal》上发表了一项重要研究，评估了早期手术治疗对骨质疏松患者MRONJ的疗效。该研究特别关注了高龄（75岁以上）、晚期MRONJ（III期）和合并类风湿关节炎治疗这三个可能影响手术效果的因素。

研究团队采用了一项精心设计的标准化手术治疗方案，该方案包含四个关键环节：术前准备阶段涉及多学科协作，包括与骨质疏松专科医生、风湿病专家或内分泌专家协商，调整抗骨吸收治疗方案和确定手术时机；手术操作阶段强调彻底清除坏死和感染组织，直至到达健康、有活性的骨组织；早期术后管理包括抗生素治疗和伤口护理；后期康复阶段则注重长期愈合和预防措施。

研究结果令人鼓舞：在88例患者（93处MRONJ病灶）中，单次手术治疗的成功率高达97.7%。更重要的是，高龄、晚期MRONJ和合并类风湿关节炎治疗均未对手术效果产生显著负面影响。这一发现挑战了传统观念，表明即使对于传统认为的高风险患者，早期积极手术治疗仍然是安全有效的选择。

研究方法概述

本研究为单中心回顾性研究，纳入2016年1月至2022年12月期间在斯洛伐克大学医院马丁分院接受手术治疗的骨质疏松合并MRONJ患者。所有患者均接受标准化手术治疗方案，由同一位经验丰富的颌面外科医生主刀。研究评估了手术治疗效果与患者年龄、MRONJ分期、合并类风湿关节炎等因素的关系。样本来源为医院就诊的连续病例系列，随访时间至少6个月。

研究结果

患者特征与MRONJ表现

研究共纳入88例患者，平均年龄68.8±8.9岁，女性占主导地位（95.5%）。13例患者（14.8%）同时接受类风湿关节炎治疗。在抗骨吸收药物使用方面，23例患者（26.1%）单独使用地诺单抗，23例（26.1%）单独使用伊班膦酸(ibandronic acid)，21例（23.9%）先使用伊班膦酸后转换为地诺单抗。共发现93处MRONJ病灶，其中下颌骨受累更为常见（60.2%）。牙科提取是最常见的诱因（69.9%），其次是牙周病（15.1%）和义齿压力性溃疡（9.7%）。

手术治疗效果

早期手术治疗取得了显著成功，86例患者（97.7%）和91处MRONJ病灶（97.8%）通过单次手术实现完全愈合。I期和II期MRONJ患者的手术成功率达到100%，即使是III期MRONJ患者，成功率也达到87.5%。仅有2例患者（2.3%）需要二次手术，最终也实现了完全愈合。

影响因素分析

统计学分析显示，年龄超过75岁、III期MRONJ和合并类风湿关节炎治疗均未对手术治疗效果产生显著负面影响。尽管III期MRONJ患者的持续性疾病发生率较高，但病例数过少（仅2例）无法得出有统计学意义的结论。

讨论与结论

本研究提供了强有力的证据支持早期手术治疗作为骨质疏松患者MRONJ的一线治疗方案。高达97.7%的单次手术成功率明显优于传统保守治疗的报道效果。研究结果还表明，当前的MRONJ分期系统可能需要进行修订，因为I期、II期和III期病变在手术切除后的表现相似，特别是I期和II期之间。

研究团队采用的双层缝合技术被证明是有效的伤口闭合方法，避免了使用颊脂垫瓣等更复杂技术可能增加的并发症风险。这一发现对临床实践具有重要指导意义，表明在多数情况下，通过充分动员现有的黏膜骨膜瓣即可实现安全有效的伤口闭合。

值得注意的是，本研究挑战了关于MRONJ手术治疗的一些传统观念。研究发现，即使是高龄患者、晚期病变患者或合并类风湿关节炎的患者，也能从早期手术治疗中获益。这一发现为扩大手术治疗适应症提供了依据，可能改变临床实践指南。

研究的局限性包括其回顾性设计、未考虑病变实际大小对结果的影响，以及相对较短的随访时间（平均10.5个月）。此外，糖尿病、吸烟等潜在影响因素未纳入分析。未来需要前瞻性研究验证这些发现，并评估长期治疗效果。

总之，这项研究为骨质疏松患者MRONJ的治疗提供了重要见解。早期根据标准化治疗方案进行手术治疗，可以实现高治愈率，且不受疾病分期、患者年龄或合并类风湿关节炎治疗的影响。这一策略不仅能够提高治疗效果，还能避免长期保守治疗带来的生活质量和治疗依从性问题，对改善骨质疏松患者的整体预后具有重要意义。