中国内脏肥胖指数对T2DM-HF-CKD三重共病患者全因死亡率的预测价值研究

《BMC Research Notes》：Chinese visceral adiposity index predicts all-cause mortality in patients with type 2 diabetes, heart failure, and chronic kidney disease: a retrospective cohort study

本研究针对同时罹患2型糖尿病(T2DM)、心力衰竭(HF)和慢性肾病(CKD)的高危人群，首次系统评估了中国内脏肥胖指数(CVAI)对全因死亡率的预测价值。通过对442例患者中位26个月的随访发现，最高CVAI三分位组(T3)的死亡风险显著升高(调整后HR=2.806)，且CVAI在LVEF和NT-proBNP基础上具有显著增量预测价值，为这一复杂人群的风险分层提供了新的代谢标志物。

　　

在当代心血管疾病防治领域，心力衰竭、2型糖尿病和慢性肾病的共病现象日益普遍，这三种疾病相互交织形成的"心-肾-代谢综合征"给临床预后带来了严峻挑战。尽管现代医疗技术不断进步，但这类多重共病患者的死亡率仍然居高不下，生命质量严重受损。更令人担忧的是，传统的风险评估指标如左心室射血分数(LVEF)和N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)在这些复杂患者中可能无法全面捕捉代谢异常带来的额外风险。

内脏脂肪组织(VAT)作为代谢异常的核心环节，通过分泌多种炎症因子和脂肪因子，在心血管疾病发展中扮演着关键角色。然而，在同时患有T2DM、HF和CKD的患者中，内脏肥胖与死亡率的确切关系尚未明确。中国内脏肥胖指数(CVAI)是专门针对中国人群开发的 visceral adiposity 评估工具，它综合了年龄、体重指数(BMI)、腰围、甘油三酯(TG)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等多个参数，比单一指标更能准确反映内脏脂肪的功能状态。

为了填补这一研究空白，赵翔等研究人员在《BMC Research Notes》上发表了这项回顾性队列研究，旨在探讨CVAI对T2DM-HF-CKD三重共病患者全因死亡率的预测价值。该研究纳入了2018-2022年期间住院的442例患者，所有患者均同时符合T2DM、慢性HF和CKD(估算肾小球滤过率eGFR<60 mL/min/1.73 m²持续3个月以上)的诊断标准。

研究采用的关键技术方法包括：基于医院电子病历系统的回顾性队列设计，连续纳入符合三重共病诊断标准的成年患者；通过标准化公式计算CVAI指标；采用多变量Cox比例风险模型评估CVAI与死亡率的关系；使用限制性立方样条(RCS)分析剂量反应关系；通过净重新分类改善指数(NRI)和综合判别改善指数(IDI)评估CVAI的增量预测价值；并进行了详细的亚组分析和敏感性分析。

患者基线特征

研究人群平均年龄为65±9岁，男性占70.8%。按基线CVAI三分位数分为三组：T1组(CVAI<135)145例，T2组(135≤CVAI<154)148例，T3组(CVAI≥154)149例。组间比较显示，在性别分布、吸烟率、BMI、腰围、TG和HDL-C等方面存在显著差异(P<0.05)，而其他基线特征具有可比性。

生存分析结果

中位随访26个月期间，共发生194例全因死亡。Kaplan-Meier分析显示，不同CVAI分组的累积生存率存在显著差异(log-rank P<0.001)，其中T3组生存率最差。

CVAI与死亡风险的关系

Cox回归分析显示，较高的CVAI水平与死亡风险增加显著相关。与T1组相比，T3组的未调整风险比(HR)为2.514(95% CI 1.748-3.617)。经过多因素调整后，T3组的死亡风险仍然显著升高(调整后HR=2.806, 95% CI 1.848-4.261)。限制性立方样条分析进一步证实了CVAI与死亡风险之间存在近似线性的剂量反应关系(P非线性=0.228)。

预测性能比较

受试者工作特征(ROC)分析表明，CVAI预测死亡率的曲线下面积(AUC)为0.657(95% CI 0.607-0.708)，优于年龄、BMI、腰围、TG和HDL-C等单一指标。增量预测价值分析显示，在LVEF基础模型上加入NT-proBNP后，NRI为0.154；进一步加入CVAI后，NRI增加至0.321，IDI为0.123，表明CVAI提供了显著的增量预测信息。

亚组分析结果

亚组分析显示，CVAI与死亡风险的关联在男性、女性、不同年龄组、不同NYHA心功能分级患者中均保持一致。然而，在LVEF≥40%的患者中，这种关联不再显著(HR=1.006, P=0.388)，交互作用检验有统计学意义(P交互=0.049)。这一发现提示CVAI的预测价值具有心力衰竭表型特异性。

敏感性分析

排除eGFR<15 mL/min/1.73 m²的患者或随访早期(<6个月)死亡事件后，结果保持稳健，进一步证实了研究结论的可靠性。

本研究首次在T2DM-HF-CKD三重共病患者中验证了CVAI的预后价值，证实了其作为独立死亡风险预测标志物的临床意义。特别重要的是，研究发现CVAI的预测价值存在心力衰竭表型依赖性：在射血分数降低的心力衰竭(HFrEF, LVEF<40%)患者中预测价值显著，而在射血分数保留的心力衰竭(HFpEF, LVEF≥40%)患者中不显著。这种差异可能反映了不同心力衰竭表型下内脏脂肪病理生理作用机制的异质性。

从临床实践角度，CVAI作为一个简单易得的临床指标，有助于识别高危患者，为个体化治疗策略制定提供参考。对于CVAI升高的患者，可能需要更积极地使用具有心肾保护作用的药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)和胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA)。然而，需要强调的是，本研究仅确立了CVAI与死亡率之间的关联性，尚不能证明其作为可干预靶点的因果作用。未来需要前瞻性干预研究来验证降低CVAI是否能够改善这类高危患者的生存预后。

该研究的创新性在于首次将CVAI这一中国人群特异性的内脏肥胖指标应用于复杂共病人群的风险评估，并采用严谨的统计方法证实了其增量预测价值。研究结果不仅为临床实践提供了实用的风险评估工具，也为理解内脏肥胖在多重共病中的作用机制提供了新的视角。尽管存在回顾性设计和单中心研究的局限性，但这项研究为未来更大规模的前瞻性研究奠定了基础，有望推动心-肾-代谢综合征管理策略的优化。