医疗专业人员在常规临床实践中讨论生活方式的态度

《Patient Education and Counseling》：Attitudes of healthcare professionals towards discussing lifestyle in routine clinical practice

医疗专业人员对临床实践中讨论生活方式的态度及差异研究。通过半结构化访谈分析，发现医生在认知信念（如责任归属、后果预期）、情感状态（焦虑程度较高）和自我效能感方面存在更大矛盾，而护士和 Allied Health Professionals 更倾向于积极实践。建议加强跨学科培训、优化政策支持和时间资源配置。

　　在当今社会，非传染性疾病（NCDs）已成为全球健康的主要挑战之一。这些疾病，包括心血管疾病、癌症、骨关节炎和糖尿病，占全球死亡人数的74%。而这些疾病的风险因素，如肥胖、吸烟、缺乏运动、不健康的饮食习惯以及过度久坐等，也引发了对健康生活方式的关注。全球范围内，约有25亿成年人超重，而2022年全球肥胖人数已突破10亿。在荷兰，情况同样严峻：50%的成年人超重，15%为肥胖。这种趋势对医疗系统提出了更高的要求，因为NCDs影响的人群越来越多，且影响年龄越来越早。同时，医疗成本持续上升，而医疗工作者数量却因人口老龄化和生育率下降而减少。

为了确保高质量且经济可负担的医疗服务，有必要探索医疗系统如何适应这些现象。一个有吸引力的解决方案是将生活方式干预纳入NCDs的治疗中。已有研究表明，生活方式指导和干预可以有效改善NCDs患者的健康结果，包括代谢性疾病、心血管疾病，甚至一些较为隐晦的健康状态，如与肌肉骨骼疾病相关的慢性疼痛。目前，荷兰已有65%的临床指南将生活方式作为治疗选择之一。然而，实际在日常医疗实践中实施这一策略仍显不足，亟需改进。医院往往是一个行为改变的良机，但目前对于医疗从业者在医院环境中讨论生活方式的态度仍知之甚少。

在初级医疗中，已知医疗从业者对健康促进和患者特征的看法会影响他们的实践。例如，初级护理中的护士和医生认为提供信息和增强患者动机是重要的任务，但他们也察觉到患者缺乏动机和责任承担是主要障碍。在荷兰的一般实践中，医生对健康促进的态度差异较大，从完全不参与，到积极教育患者。而在同一研究中，初级护理护士则认为生活方式改善是患者的主要责任，只有在患者准备好时才会介入。

尽管我们对初级医生和护士的独立观点有一定了解，但关于医院内医疗从业者（HCPs）的观点及其影响态度的底层因素仍缺乏系统研究。因此，本研究旨在探讨医院医疗从业者对在日常医疗实践中讨论生活方式的态度和信念。

研究采用定性方法，对荷兰两所大学医学中心（UMCG和Amsterdam UMC）的医疗从业者进行了半结构化访谈。受访者包括医生、护士和辅助医疗专业人员（AHPs），涵盖多个科室，如心脏病学、消化系统医学、妇科、肝胆胰外科、内科、神经学和骨科。研究遵循COREQ指南以确保全面报告，并获得了Amsterdam UMC的医学伦理委员会的豁免（编号2020.0756），因为该研究不涉及荷兰《涉及人类受试者的研究》法案（WMO）。

研究人群包括来自临床和门诊环境的医疗从业者，分为三组：医生（包括专科医生和住院医师）、护士（包括护士顾问和护士从业者）以及辅助医疗专业人员（如营养师、物理治疗师和心理学家）。研究人员（JJ, MvD, AD, JV）向各个科室的负责人和关键人物发送了电子邮件，这些负责人和关键人物将邮件转发给所在部门的所有医疗从业者。有兴趣参与的医疗从业者回复邮件以安排访谈时间。部分参与者通过滚雪球抽样被招募，即通过已访谈的医疗从业者推荐同事。所有有兴趣的医疗从业者都收到了一封包含知情同意书和访谈安排详情的信息信。

数据收集在2021年3月至8月期间进行，通过Microsoft Teams进行在线访谈，或在允许的情况下进行面对面访谈。大多数访谈在工作时间进行，部分参与者则在下班后从家中参与。所有参与者都提供了书面知情同意，并分享了他们的年龄、工作职能和当前职位的工作年限。医疗从业者被问及他们与患者讨论生活方式的经验，以及影响这些讨论的因素。使用了半结构化的主题指南（见附录I）进行访谈。访谈由资深研究人员（JJ, JV）和博士生（AD, JM, MvD）进行，均为女性，并接受过访谈培训。他们的教育背景包括健康科学、人体运动科学、医学和护理学。访谈持续45-60分钟，并进行了音频记录。音频文件由外部机构（如Amberscript Global B.V.）转录，并进行了匿名化处理。

数据分析采用了混合的归纳-演绎方法，以探讨医疗从业者的态度。首先，进行了归纳性主题分析，以识别、分析和报告数据中的模式，使用了五步过程：1）整理：数据收集、熟悉和转录；2）拆解：使用Atlas.ti和MaxQDA对数据进行初步开放编码；3）重新组装：开发包含主题和子主题的编码本；4）解释：审查所有主题内的编码以获取分析见解；5）结论：基于研究结果回答研究问题。多个编码者（SW, JV, JJ, MvD）参与了这一混合分析，并召开会议以达成共识，确保研究者三角验证并防止偏见。

为了探讨态度的概念，我们应用了Van Aalderen等人于2012年开发的理论框架，该框架最初用于理解小学教师对科学教学的态度。后来，该框架被Mulholland和Cummings用于探讨教师对教学残疾学生的态度。态度的概念在行为改变和健康相关的模型和理论中经常被使用，如计划行为理论、社会规范和自我效能模型（即ASE模型）以及合理行为理论。一般而言，态度是指对心理对象在某些有利或不利属性维度上的评价，如好-坏、有害-有益等。在行为改变的背景下，态度通常被视为健康行为的单一决定因素。然而，这种单一焦点对医疗从业者态度的形成因素提供有限的洞察。Van Aalderen等人的框架通过识别影响态度的信念、情绪和情境因素，提供了更深入的探索方式，揭示了哪些方面可以成为改善的切入点。由于其他模型和框架缺乏对态度复杂性的深入探讨，我们选择了Van Aalderen等人的框架来研究该模型是否能解释态度的多样性。

该模型认为，态度由三个领域组成：认知信念、情感状态和感知控制。认知信念包括对相关性的看法，即医疗从业者认为讨论生活方式对患者是否重要；性别信念，即医疗从业者是否有关于性别差异在相关性方面的看法；以及对讨论难度的看法，即医疗从业者是否认为讨论生活方式比其他话题或技能更难。情感状态包括医疗从业者对讨论生活方式的情感和感受，分为享受（即所有积极情感，如快乐和愉悦）和焦虑（即所有消极情感，如厌恶或恐惧）。感知控制包括自我效能，即医疗从业者对自己在不同情境下能够完成特定行为的信念，以及情境依赖性，即外部因素对讨论生活方式的影响。这些领域影响行为意图和行为，因为态度已被证明可以预测行为。

研究共采访了45名医疗从业者。表1展示了所有受访者的特征。超过一半的受访者是女性（55.6%），平均年龄为43.9岁。大多数医疗从业者在内科部门工作（44.6%），其次是骨科（15.6%）、妇科（11.1%）和肝胆胰外科（11.1%）。平均工作年限为10.4年，其中两个最大的群体在5-9年的工作年限（28.9%）和超过15年的工作年限（28.9%）之间。医疗从业者包括专科医生、住院医师和医生助理。护士类别包括护士、护士顾问和护士从业者。辅助医疗专业人员（AHPs）包括营养师、物理治疗师和心理学家。所有三个专业群体都提到跨机构层面的沟通不足影响了他们的实践。医生群体认为他们的唯一选择是转介给GP，但转介后无法确定患者是否获得帮助。

在认知信念领域，我们发现了四个主题：对相关性的看法、对责任的看法、对后果的看法以及对转介选择的看法。在对患者信念的看法中，出现了三个主题：患者动机、患者能力以及患者机会。感知困难则作为一个独立的主题出现。所有医疗从业者都意识到生活方式改变和维持对患者来说是困难的，但医生还提到，不讨论生活方式而直接开药有时更少冲突，有时符合患者的期望。在情感状态领域，享受是医疗从业者广泛提及的主题，他们经常提到患者在生活方式改变后健康状况的改善，这让他们感到满意，并激励他们在未来的咨询中继续讨论生活方式。护士和辅助医疗专业人员则特别提到他们提供的实用工具和建议使他们对患者的态度更加积极，尤其是在患者表达感激时。焦虑是医生群体中较为突出的主题，他们有时会因担心患者对生活方式改变的抵触、对自身是否显得指责或对患者关系的潜在损害而感到焦虑。此外，一些医生认为讨论生活方式不是他们的责任，因此对这一主题存在一般性的厌恶。

在感知控制领域，自我效能是一个重要主题，包括医疗从业者对自己在不同情境下能够完成特定行为的信念。几乎所有的医生和一些护士和辅助医疗专业人员都认识到讨论生活方式和激励患者并不是他们（准）医疗培训的一部分，因此缺乏必要的技能（如激励技能和讨论敏感话题的技能）和知识（如关于生活方式影响的知识以及医院外可用的生活方式干预的知识）。然而，一些医疗从业者已参加认证的生活方式医学培训以保持更新。

时间、财务报销和机构政策是影响医疗从业者讨论生活方式的三个子主题。医生认为他们的时间有限，他们的日常咨询优先级包括讨论治疗选项和进行身体检查，因此没有足够的时间来激励患者或寻找合适的转介选项。此外，医生认为他们与患者见面的频率不足以有效地进行生活方式干预和随访。相比之下，护士和辅助医疗专业人员虽然也提到时间不足，但他们对时间如何影响他们的能力更加乐观。他们认识到医生面临的时间限制。

财务报销方面，医生和辅助医疗专业人员提到了两个层面：对患者的额外成本负担以及医院内部的财务结构。担心给患者带来额外负担影响了医疗从业者是否愿意讨论生活方式。此外，当前缺乏健康保险公司对生活方式干预的财务支持，使得医疗从业者不愿意与患者讨论生活方式，因为他们担心患者需要承担额外费用。

机构政策是影响医疗从业者讨论生活方式的另一个重要因素。医疗从业者提到，如果生活方式在机构内部议程中被纳入常规护理流程，那么讨论生活方式会更加容易。一位医生特别提到，同事们在治疗中很少关注生活方式，这让他感到沮丧。一些医生还提到，之前支持预防的医院倡议因财务原因而终止，这种现象进一步强化了预防成本高且缺乏内部支持的信念。

本研究的发现与之前在初级护理中的研究结果相呼应，但提供了医院环境中的新视角。研究结果显示，医生在讨论生活方式时表现出更多的矛盾态度，这可能与患者对各自任务的期望以及每位患者的时间分配有关。了解医疗从业者态度的形成因素，为政策制定者、质量管理者、教育者和研究人员提供了许多切入点，以提升日常医疗实践中对生活方式的讨论。

研究的一个优势是其大规模样本和多样化的视角。受访者来自不同的专业背景和经验水平，这增加了研究的可信度并减少了对复杂主题的简化。此前的研究主要集中在初级护理，而本研究则为探讨医院环境中的健康促进提供了新的视角。然而，研究的一个局限性是其结果具有特定的背景，因此只能在与荷兰医疗系统相似的环境中推广。此外，自我选择偏差无法完全排除，因为那些对健康促进持积极态度的医疗从业者可能更有可能参与研究。

综上所述，本研究揭示了医生、护士和辅助医疗专业人员在日常医疗实践中讨论生活方式的态度和信念。医生与护士和辅助医疗专业人员在这些态度的关键因素上存在差异，这可能与患者对各自任务的期望以及每位患者的时间分配有关。了解医疗从业者态度的形成因素，为政策制定者、质量管理者、教育者和研究人员提供了许多切入点，以提升日常医疗实践中对生活方式的讨论。未来的研究应关注如何为医疗从业者提供更有效的教育和培训，以及如何改善患者与医疗从业者之间的互动，以提高生活方式讨论的实施效果。